醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析

鮑雨婷 王琴 陳金 魏力,3 郝雅楠

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院）

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(Medical adhesive-related skin injuries，MARSI)為醫(yī)用粘膠移除后30 min或30 min 以上的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和（或）其它皮膚異常（包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂）[1]。醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷可以發(fā)生在各個(gè)年齡段人群[2]。 一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示老年人群MARSI 的發(fā)生率為15.5%[3]，住院嬰幼兒和兒童MARSI 的發(fā)生率為8%～17%[4-5]，重癥患者M(jìn)ARSI 的發(fā)生率是31%[6]，門診患者M(jìn)ARSI 的發(fā)生率是5.8%[7]。 MARSI 的發(fā)生會導(dǎo)致患者皮膚損傷， 加劇患者疼痛、 增加醫(yī)療費(fèi)用、導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[8]。 近年來，國內(nèi)學(xué)者對MARSI 的研究越來越多， 但對該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢及熱點(diǎn)的研究較少。 本研究運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)[8]的方法分析國內(nèi)外MARSI 的相關(guān)研究， 進(jìn)一步了解MARSI的研究現(xiàn)狀及熱點(diǎn)，為今后該領(lǐng)域的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源和檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of science、 sinoMed、CNKI、Wanfang、VIP 等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2019 年5 月。 檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，英文檢索詞包括：“MARSI、Medical adhesive-related skin injury、Medical adhesive、Skin Injury”；中文檢索詞包括：“MARSI、醫(yī)用粘膠/黏膠相關(guān)性皮膚損傷”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)表在國內(nèi)外期刊上的關(guān)于醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷研究文獻(xiàn)， 研究對象不限。 排除與研究主題不符，重復(fù)和無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Endnote X7 進(jìn)行文獻(xiàn)的去重后，使用SPSS 22.0 軟件，對文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)文機(jī)構(gòu)、期刊、發(fā)表國家及地區(qū)、研究類型、被引的頻次、基金支持情況等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 研究熱點(diǎn)分析 通過分析高頻關(guān)鍵詞分析研究熱點(diǎn)， 將部分關(guān)鍵詞轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語或?qū)⑾嘟脑~進(jìn)行合并，如“醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷” “醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷” 等， 然后進(jìn)行詞頻統(tǒng)計(jì)， 根據(jù)DONOHUE 等[9]提出的統(tǒng)計(jì)方法，確定高頻主題詞的臨界值； 使用gCLUTO 軟件對國內(nèi)高頻主題詞進(jìn)行聚類分析，并繪制可視化山丘圖。

2 結(jié)果

經(jīng)檢索共獲得435 篇文獻(xiàn)，經(jīng)Endnote X7 去重，按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并通過文獻(xiàn)追溯，最終納入103 篇文獻(xiàn)。

國外關(guān)于MARSI 的研究最早開始于2003 年，國內(nèi)則相對較晚， 從2014 年開始有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。但隨著時(shí)間的推移， 國內(nèi)和國外發(fā)文數(shù)量總體呈上升趨勢。 見圖1。 從2013 年后，國內(nèi)外發(fā)文數(shù)量均開始上升，這可能與2013 年國際皮膚護(hù)理及造口護(hù)理協(xié)會發(fā)布專家共識有關(guān)[1]，該專家共識提出了MARSI的定義，明確了MARSI 的主要臨床類型，并指出了MARSI 的相關(guān)危險(xiǎn)因素， 這對臨床科研具有重大的指導(dǎo)意義。2015 年以后，國內(nèi)有關(guān)MARSI 的研究，出現(xiàn)井噴式增長， 這可能與國內(nèi)各級科研基金積極支持有關(guān)；而同階段國外相關(guān)研究增長較緩慢。

2.1 發(fā)表國家及地區(qū)分布 103 篇中， 外文文獻(xiàn)占總文獻(xiàn)量的27.18%（28 篇）， 中文文獻(xiàn)占總文獻(xiàn)量的72.82%（75 篇）。 文章發(fā)表數(shù)量排在前3 位的國家分別是中國、美國、英國。中國占總發(fā)文量的72.82%（75篇）； 美國發(fā)文量占 12.62%（13 篇）； 英國發(fā)文量占3.88%（4 篇）。 見圖 2。 在國內(nèi)，以第一作者所在單位地區(qū)為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 發(fā)表文章數(shù)量排在前3 位地區(qū)依次為江蘇、廣東、廣西。

國外發(fā)文量最多的第一作者是英國的Jan Hitchcock，共 2 篇，包括 1 篇綜述、1 篇病例報(bào)道，主要對患者使用的不同類型的敷料進(jìn)行探討。 國內(nèi)發(fā)文量最多的第一作者是趙慧函，共有4 篇，其中包括現(xiàn)況調(diào)查1 篇、 危險(xiǎn)因素分析2 篇及循證預(yù)防策略的構(gòu)建1 篇，主要對MARSI 的危險(xiǎn)因素及預(yù)防開展研究。 發(fā)文機(jī)構(gòu)以第一作者所在單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果共89 家機(jī)構(gòu)，平均發(fā)文量約1 篇；其中國外共23 家，排列第一的是：伊爾比德國立大學(xué)（2 篇），其余均為1篇；國內(nèi)66 家，發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)是四川大學(xué)華西醫(yī)院（4 篇）、其次為北京大學(xué)深圳醫(yī)院（2 篇）、北京協(xié)和醫(yī)院（2 篇）、東莞市鳳崗醫(yī)院（2 篇）、廣西醫(yī)科大學(xué)（2篇）、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（2 篇）、平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院（2 篇）、山西醫(yī)科大學(xué)（2 篇）。

2.2 發(fā)文期刊 本研究涉及的發(fā)文期刊共67 種，包括國內(nèi)期刊52 種和國外期刊15 種。 國內(nèi)發(fā)文量排名前3 的期刊分別為《護(hù)理學(xué)報(bào)》《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理》《當(dāng)代護(hù)士》，占總發(fā)文量的11.65%；國外發(fā)文量排名前 3 的期刊分別為 《Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing》 《Advances in Skin and Wound Care》《British Journal of Nursing》， 占 總 發(fā) 文 量的14.56%。 發(fā)文量排名前6 期刊見表1。

表1 發(fā)文量排名前6 的期刊分布（n=103）

2.3 文獻(xiàn)研究類型 根據(jù)文獻(xiàn)類型及研究方法將103篇文獻(xiàn)分為： 描述性研究 （27 篇）、 類試驗(yàn)研究（22篇）、綜述（21 篇）、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（15 篇）、隨機(jī)對照試驗(yàn)RCT（11 篇）、質(zhì)性研究（3 篇）、分析性研究（3 篇）及系統(tǒng)評價(jià)（1 篇）共8 大類，其中描述性研究和類試驗(yàn)研究所占百分比最大，共占總研究類型的47.5%。 國內(nèi)、 外文獻(xiàn)類型分布有所差異， 國內(nèi)干預(yù)性研究最多，共29 篇，約占國內(nèi)研究的38.67%，其中隨機(jī)對照試驗(yàn)研究7 篇，約占干預(yù)性研究的24.14%，2 篇文獻(xiàn)提到具體的隨機(jī)方法； 干預(yù)性研究涉及護(hù)理管理方法6 篇、皮膚保護(hù)膜的使用2 篇、液體敷料的使用2篇、敷料的移除和使用方法1 篇、黏膠祛除劑的使用3 篇、風(fēng)險(xiǎn)評估2 篇、醫(yī)護(hù)合作1 篇、導(dǎo)管固定貼1篇、護(hù)理干預(yù)10 篇；國外綜述居首位，共8 篇，約占國外研究的28.57%， 描述性研究中主要是針對MARSI 危險(xiǎn)因素的討論， 約占國外研究的25.00%；而干預(yù)性研究共4 篇， 均為RCT， 約占國外研究的14.29%。 見表 2。

表2 文獻(xiàn)研究類型

2.4 文獻(xiàn)被引的頻次和基金支持 納入的103 篇文獻(xiàn)中， 被引頻次≥5 次的有 25 篇， 被引頻次≥10 次的有15 篇，被引頻次≥20 次有8 篇，其中Konya 等[3]發(fā)表的研究引用頻次最高，為30 次。 有各級基金支持的文獻(xiàn)共22 篇，占總文獻(xiàn)的21.36%，其中省級10篇，市級 7 篇，校級 7 篇，院級 4 篇。

2.5 研究熱點(diǎn)

2.5.1 國外研究熱點(diǎn) 提取28 篇國外發(fā)表文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共 116 個(gè)， 國外排前10 位的關(guān)鍵詞分別為Medical adhesive-related skin injuries、Medical adhesive(s)、skin injury、MARSI、skin tears、intensive care、Aged、Humans、neonatal、child health。 見表 3。

2.5.2 國內(nèi)的研究熱點(diǎn) 提取75 篇國內(nèi)發(fā)表文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共272 個(gè)， 經(jīng)計(jì)算確定高頻主題詞的臨界值為8， 即關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率超過8 次為高頻詞，也可認(rèn)為是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。國內(nèi)該領(lǐng)域研究排前11 位的高頻詞為：醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷、皮膚損傷、醫(yī)用粘膠、新生兒、護(hù)理、PICC、危險(xiǎn)因素、護(hù)理干預(yù)、防控措施、影響因素、ICU 患者。 見表 4。 根據(jù)類內(nèi)相似度（ISim）、類間相似度（ESim）2 個(gè)指標(biāo)，進(jìn)行多次雙向聚類對比，發(fā)現(xiàn)MARSI 的研究可以聚為4 組熱點(diǎn)研究，0 組為皮膚損傷及損傷類型；1 組為相關(guān)危險(xiǎn)因素；2 組為風(fēng)險(xiǎn)評估及風(fēng)險(xiǎn)管理；3 組為護(hù)理干預(yù)措施。 見圖3。 山丘圖中當(dāng)顏色越趨近于單一色時(shí)，表明集合的內(nèi)部對象之間的相似度越大[10]。 本研究結(jié)果顯示：其中聚類2 和聚類3 面積較大，說明關(guān)于該主題的研究數(shù)量較多； 聚類3 峰頂山丘體積最大， 說明該聚類研究主題高度一致且所含文獻(xiàn)數(shù)量最多；聚類1 峰頂顏色為灰色，說明研究主題分布量呈現(xiàn)不一致狀態(tài)；聚類0 峰頂為黑色，說明研究主題比較分散。

表4 國內(nèi)文獻(xiàn)高頻詞表

3 討論

3.1 國內(nèi)、外MARSI 研究熱點(diǎn)的區(qū)別

3.1.1 國外研究的熱點(diǎn) 經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)， 國外文獻(xiàn)主要是對于MARSI 的發(fā)病機(jī)制及醫(yī)用粘膠的類型研究，2013 年發(fā)布的專家共識[1]明確提出了MARSI 的定義，MARSI 的臨床表現(xiàn)及分型。 膠粘劑的反復(fù)使用和去除會造成皮膚功能受損、導(dǎo)致MARSI 的發(fā)生。 Widman等[11]研究顯示醫(yī)用粘膠劑中的某些化學(xué)物質(zhì)會造成患者皮膚過敏，引起接觸性皮炎。盡管如此，但MARSI 的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，有待進(jìn)一步研究。

不同種類粘膠產(chǎn)品的特性不同， 其對皮膚的影響也各不相同，Matsumura 等[12]研究發(fā)現(xiàn)聚氨酯材質(zhì)的醫(yī)用粘膠和含硅粘膠對皮膚的損傷最小。 部分膠帶由于透氣性差，水分不易蒸發(fā)，產(chǎn)生皮膚浸漬和刺激，從而導(dǎo)致機(jī)械性損傷的發(fā)生[13]。Koval 等[14]研究發(fā)現(xiàn)相較于無伸縮性絲質(zhì)膠布， 使用多孔可伸縮布膠布的水皰發(fā)生率明顯高于前者； 彈性粘膠劑適用于固定關(guān)節(jié)術(shù)后傷口敷料。 此外，粘膠產(chǎn)品用途及使用位置的不同對皮膚的影響也不一樣。 Farri 等[15]研究顯示，電極片、外周靜脈注射敷料、膠布、手術(shù)敷料等粘膠產(chǎn)品易發(fā)生MARSI。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的醫(yī)用粘膠產(chǎn)品，對于保護(hù)患者皮膚具有重要意義。

3.1.2 國內(nèi)研究的熱點(diǎn) 國內(nèi)對MARSI 的研究稍晚于國外，但發(fā)展迅速。國內(nèi)約38.67%的文獻(xiàn)屬于干預(yù)性研究。 干預(yù)性研究主要涉及護(hù)理干預(yù)和護(hù)理管理方法（品管圈、集束化管理等）。 國內(nèi)干預(yù)性研究29篇， 其中RCT 7 篇， 有2 篇文獻(xiàn)說明了隨機(jī)分配方法，卻未提及盲法的使用和有無分配隱藏。 建議在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步增加RCT，并明確盲法的使用方法和分配隱藏，使研究結(jié)果更具有科學(xué)性。

此外，國內(nèi)研究中對于MARSI 危險(xiǎn)因素也做了大量的探討。 研究發(fā)現(xiàn)MARSI 的發(fā)生與很多方面的因素有關(guān)，包括患者因素、醫(yī)護(hù)人員因素、醫(yī)用粘膠因素等。 相關(guān)研究表明，患者的性別、年齡、民族與MARSI 有關(guān)[16-18]。 趙慧函等[19]研究指出非 PICC ?？谱o(hù)士維護(hù)為機(jī)械性皮膚損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 相關(guān)研究也表明加強(qiáng)PICC 護(hù)士?？婆嘤?xùn)可以提高護(hù)理質(zhì)量，減少 PICC 并發(fā)癥的發(fā)生[19-21]。 白姍等[22]研究指出醫(yī)用粘膠不恰當(dāng)?shù)氖褂梅椒ǎ?如張力性粘貼、出汗、未塑形、快速大角度撕除、消毒劑未干粘貼，會導(dǎo)致皮膚損傷，采用正確的醫(yī)用粘膠使用及去除方法，有利于保護(hù)皮膚。 2010 年國際皮膚撕裂傷調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，移除敷貼是引起皮膚撕裂傷主要原因之一， 膠帶是引起皮膚撕裂傷的第3 大原因， 僅次于醫(yī)院用床和患者轉(zhuǎn)移體位時(shí)誘發(fā)的損傷[23]。 國內(nèi)研究[24]也指出發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的首要原因?yàn)槟z布粘貼或撕脫傷。

3.2 MARSI 的研究主題分散 MARSI 的發(fā)文量總體呈上升趨勢， 但研究主題較為分散。 本研究結(jié)果顯示， 第一作者發(fā)文量最多的僅為4 篇， 國內(nèi)外共89家發(fā)文機(jī)構(gòu)平均發(fā)文量約1 篇，67 種發(fā)文期刊平均發(fā)文量約1 篇。 建議在今后的研究中，各專家及機(jī)構(gòu)對MARSI 做更全面，細(xì)致的研究。

3.3 MARSI 的研究需要多學(xué)科的合作與參與 MARSI病因較為復(fù)雜，與多學(xué)科領(lǐng)域相關(guān)。MARSI 臨床類型的判斷涉及皮膚，其發(fā)病機(jī)制涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。 當(dāng)醫(yī)用粘膠劑接觸血液、體液等，有潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。 研究顯示，粘膠產(chǎn)品污染是接觸性皮炎發(fā)生的相關(guān)因素[3]。對于經(jīng)常使用外科膠帶固定的使用靜脈內(nèi)插管，手術(shù)引流管等患者，這可能會導(dǎo)致定植和隨后的感染。對于重癥患者，由于機(jī)體免疫力下降，也增加了患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[25]。國聯(lián)邦疾病控制中心指出[1]，為了防止交叉感染， 無法清潔和消毒的產(chǎn)品如醫(yī)用膠帶應(yīng)該專人專用。 醫(yī)用粘膠劑作為重要的潛在帶菌物品，建議短卷膠帶密封包使用，尤其是新生兒[26]。 可見醫(yī)用粘膠的正確使用對感染的預(yù)防有著重大意義。 目前MARSI 的研究主要是護(hù)理學(xué)科的參與， 研究較為局限。 建議在今后的研究中，應(yīng)重視學(xué)科之間的合作，尤其臨床醫(yī)學(xué)和感染預(yù)防等學(xué)科。

4 小結(jié)

本研究通過文獻(xiàn)檢索分析發(fā)現(xiàn)。 國內(nèi)目前研究的熱點(diǎn)集中在MARSI 的干預(yù)措施上，而國外則在發(fā)病機(jī)制和醫(yī)用粘膠類型。 但MARSI 的發(fā)病機(jī)制尚不確切，缺乏有效的預(yù)防措施。 建議在今后的研究中，應(yīng)注重多學(xué)科合作。 本研究較全面地分析了國內(nèi)外MARSI 研究現(xiàn)狀及趨勢，但也存在一定的局限性，雖然檢索了多個(gè)外文數(shù)據(jù)庫， 但符合納入標(biāo)準(zhǔn)的檢索的外文文獻(xiàn)不是很多， 建議未來可擴(kuò)大數(shù)據(jù)庫檢索范圍，優(yōu)化檢索策略。