肺癌術后患者延續護理評價指標體系的構建研究＊

鄭棟蓮 米光麗 李曉銀 唐彥

（寧夏醫科大學總醫院，寧夏 銀川 750004）

肺癌是全球范圍內發病率和病死率最高的惡性腫瘤，嚴重危害居民的健康[1-2]。 研究[3]顯示肺癌患者生存時間短，1 年生存率42%，5 年生存率不足15%，肺癌患者疾病負擔日益加重。 目前，多數肺癌術后患者的治療間歇期在家中， 術后肺功能康復、 疼痛管理、化療間歇期癥狀護理等需求不斷增加[4]，而能否獲得持續衛生保健服務直接影響到患者后期的生存質量水平。 目前，就我國醫療環境而言，患者出院便意味著與醫院治療關系的暫時中斷， 其康復護理轉移到社區或家庭[5-6]，但由于醫院-社區-家庭延續護理體系尚未建立，難以對肺癌術后患者提供持續、動態的評估及康復護理， 肺癌患者出院后仍將面臨疾病復發、轉移、監測、藥物管理及護理等諸多問題，如何將患者治療護理延伸至院外， 并為其提供優質高效的延續護理服務顯的尤為重要， 因此本研究采用德爾菲法， 初步構建肺癌術后患者延續護理評價指標體系， 為后續實現肺癌術后患者醫院-社區-家庭護理的無縫銜接， 客觀評價肺癌術后患者延續護理服務提供科學可靠的評價工具。

1 研究方法

1.1 成立研究課題小組 本研究組由7 名成員組成：腫瘤外科副主任醫師1 名、 腫瘤專科醫院護理部主任1 名、肺癌外科病房護士長1 名、腫瘤專科護士2名（工作年限＞8 年）、護理研究生2 名。研究小組的主要任務：①文獻回顧分析，確定主題；②初步擬定肺癌術后患者延續護理評價指標體系； ③設計并編制專家函詢問卷；④聯絡、篩選并確定函詢專家；⑤組織實施專家會議及函詢活動； ⑥整理回收數據并歸納匯總專家意見，對指標進行修正及調整。

1.2 確立肺癌術后患者延續護理評價指標體系函詢問卷 以“肺癌”、“出院計劃”、“延續護理”等中文主題詞和“lung cancer”、“carcinoma of the lungs”、“discharge handover” 、 “continuityof care” 、 “transitional care” 等英文主題詞查閱國內外文獻，依據我國醫療環境和患者疾病特點， 以文獻回顧和醫院實地調研結果為依據[7]，同時結合2018 版《原發性肺癌診療指南》和《全國護理事業發展規劃（2016-2020 年）》[8-9]篩選敏感指標， 初步擬訂肺癌術后患者延續護理評價指標體系條目表雛形，具體內容包括：①引言，主要介紹本研究背景、目的及意義，具體填寫要求等；②評價指標的具體內容及重要性評分， 請專家對條目的重要性進行評分，依據Likert 5 級評分法，從“不重要”到“很重要”分別賦予1～5 分，每一級指標均留有空白欄，供補充說明和建議；③專家權威程度，包括基本情況、判斷依據調查表和內容熟悉程度調查表。選取本地區醫院及社區6 名專家進行預調查， 根據專家提出的意見和建議進行修改和完善， 最終擬定肺癌患者延續護理評價指標體系共包括4 個一級指標、14 個二級指標和36 個三級指標。

1.3 函詢專家遴選 根據本研究目的及內容，選取26名相關領域專家， 研究領域涉及臨床醫學 （惡行腫瘤、放化療、呼吸與危重癥）、護理學（護理管理、護理教育、腫瘤專科護理）、社區衛生（社區管理、社區護理）和公共衛生4 個領域。 專家納入標準：①臨床醫學領域專家要求具有本科及以上學歷， 工作年限≥10 年，副主任醫師及以上職稱；②臨床護理及公共衛生領域專家要求具有本科及以上學歷， 工作年限≥10 年，中級及以上職稱；③社區衛生服務領域專家要求具有專科及以上學歷，工作年限≥5 年；④自愿參加本研究，且能完成兩輪專家函詢。

1.4 函詢方法 本研究共進行兩輪專家函詢，統一采用電子郵件的形式發放和回收， 每輪函詢時間為2周，兩輪函詢間隔時間2 周。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據錄入與分析，對錄入的數據進行雙人核對。 計量資料采用均數、標準差、變異系數等表示，計數資料采用頻數和百分比表示。 用問卷回收率和專家意見提出率表示專家積極性。 專家的權威系數（Cr) 由專家對指標的判斷系數（Ca) 和專家對指標的熟悉程度系數（Cs) 的算術均值來表示。 每輪咨詢完成后， 計算Kendall 協調系數（W) 表示專家意見的協調程度，采用層次分析法確定各級指標的權重。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共納入專家26 名， 分別來自寧夏、上海、甘肅、新疆、浙江、北京、陜西7 個省市地區醫院、高校及社區，其基本情況見表1。

表1 專家基本情況（n=26）

2.2 專家參與情況

2.2.1 專家積極性 第1 輪專家函詢共發放問卷26份，回收26 份，有效應答率為100%，給出修改意見專家共22 人，專家意見提出率為84.62%；第2 輪專家函詢發放問卷 26 份， 回收25 份， 有效應答率為96.15%，給出修改意見專家共23 人，專家意見提出率為92.00%。

2.2.2 專家權威程度 本研究第1 輪函詢中判斷依據Ca 為 0.84，熟悉程度 Cs 為 0.90，專家權威系數 Cr 為0.87； 第 2 輪函詢中判斷依據 Ca 為 0.88， 熟悉程度Cs 為0.94，專家權威系數Cr 為0.91，說明兩輪函詢結果權威性較高。

2.2.3 專家意見協調程度 專家意見的協調程度由Kendall 協調系數（W）和變異系數（CV）進行評價，W是指專家對一組或全部指標的重要性評價的一致程度，檢驗水準α=0.05；CV 越小，表示專家意見越趨于一致。 專家函詢的肯德爾協調系數W，統計學檢驗P值均＜0.001，說明專家對評估表內容的重要性評價意見一致性較高。 兩輪專家協調系數見表3。

表2 兩輪專家函詢的Kendall 系數（W）及顯著性檢驗結果

2.3 函詢指標修改情況 第1 輪專家函詢依據篩選標準，根據專家反饋意見對函詢問卷進行修訂，經研究小組共同討論后，修改指標5 項：A-1-c“接受出院后患者的咨詢、對出院后患者開展病情監測、信息咨詢、健康指導”修改為“建立醫院-社區雙向轉診制度”；D-3-a “社區可邀請醫院醫護人員到社區進行專業指導”修改為“定期社區開展健康教育”；C-2-a“轉診協調員由病房護士承擔”修改為“轉診協調員由病房及社區護士共同協調承擔”；D-5-a“患者出院2 周內進行家訪服務”修改為“定期家庭訪視”；D-6-a“社區與其他機構建立聯系協助患者轉診”修改為“D-6-a 醫院-社區雙向轉診服務”。 刪除 1 項 2 級指標：D-5“患者自我監測”和 5 項 3 級指標：A-1-d “幫助肺癌患者獲得家庭社會等其他資源的支持”、C-2-a“病房護士承但，與后續護理服務”、C-2-b “醫院建立轉診的服務機構設置專門的轉診協調員”、C-3“實現醫院與社區醫療機構間的信息傳遞”D-1-f“為肺癌患者開設免費咨詢服務”。 增加2 項3 級指標：A-2-c“進行患者健康管理”和D-4-a“建立患者健康信息檔案”，最終形成第二輪專家函詢問卷。

第 2 輪專家函詢依據指標篩選標準， 未對指標進行修訂， 研究小組對各項指標內容進行了文字校對和精簡， 最終確立的肺癌術后患者延續護理評價指標體系包括4 項一級指標，14 項二級指標，36 項三級指標，各級指標權重的一致性檢驗均P＜0.01。 見表 3～表 5。

表3 肺癌術后患者延續護理評價體系一級指標專家函詢結果

表4 肺癌術后患者延續護理評價體系二級指標專家函詢結果

表5 肺癌術后患者延續護理評價體系三級指標專家函詢結果

續表

3 討論

3.1 肺癌術后患者延續護理評價指標的可靠性 本研究以需求層次理論、系統論等為理論基礎，參考美國慢性病長期護理模式 （the Chronic Care Model，CCM）并結合我國醫療衛生狀況，構建肺癌術后患者延續護理評價指標體系。 函詢專家涉及臨床醫學、護理學、社區衛生及公共衛生4 個領域，且與本研究選題密切相關， 納入專家學歷和職稱層次較高且工作年限較長，其中本科及以上學歷占65.38%，副高及以上職稱占69.23%，工作年限≥10 年的占92.31%，說明函詢專家具有較好的代表性，能夠從理論指導、臨床實踐及專業知識等方面對本研究的指標體系進行綜合全面的評價。 兩輪專家函詢問卷的有效回收率分別為100%和96.15%， 問卷意見提出率為84.62%和92.00%，多位專家給出了具體的文字性修改建議，說明專家對本項研究的參與度和積極性較高。 兩輪函詢的權威系數分別為0.87 和0.91， 說明函詢專家對本研究的關心程度和對質量評價體系內容的熟悉程度均較高，保證了函詢結果的可靠性。 兩輪函詢各級指標的協調系數為0.374～0.424， 顯著性檢驗結果表明均具有統計學意義（P<0.001），說明專家意見趨于一致。 此外，本研究評價指標內容涵蓋了醫療機構職責、 延續護理實施路徑、 延續護理核心環節等內容，為后續延續護理工作深入開展提供了更明確、精準的評價依據。

3.2 肺癌術后患者延續護理評價指標體系的特點分析 本研究各級指標權重采用層次分析法，該方法對質量評價指標的相對重要性進行量化以降低專家主觀判斷對研究結果的影響，使各級指標權重和組合權重的分配更加科學、客觀及合理。 研究最終確立的肺癌術后患者延續護理效果評價指標體系包括4 個一級指標，其中延續護理的實施路徑所占權重最高（0.531），其次為延續護理的核心環節（0.436）和延續護理的服務內容（0.415），權重最低的為醫療機構的職責（0.362），表明延續護理實施路徑對于肺癌術后患者延續護理服務最為關鍵，其次為延續護理核心環節和延續護理服務內容，醫療機構職責權重較低，但其在整個延續護理服務中發揮著引領作用。 在二級指標中，社區衛生機構職責、綜合醫院延續護理路徑、社區延續護理路徑、社區開展專業服務、社區出院患者隨訪5 項指標變異系數較小，說明專家認為社區延續護理相關系列服務非常重要，切實做好社區工作，才能真正做到社區-醫院對接無縫隙，責任無盲區。 三級指標中，權重排在前三位的依次為：患者當前健康狀況(0.523)、居家肺癌患者建立健康檔案（0.458）、患者出院后給予居家環境評估及指導（0.456），說明在提供延續護理服務的過程中，專家認為對于患者所處健康狀況信息的動態變化，需時時予以關注，患者健康信息的準確傳遞是延續護理服務有效開展的影響因素，同時健康檔案的信息是否完善，也間接影響著的延續護理服務質量。

3.3 構建肺癌術后患者延續護理評價指標的意義 我國“十三五”時期衛生事業發展綱要明確指出二級以上綜合醫院患者平均住院日應小于9 天[10]，因此患者在尚未完全康復的情況下提前出院已成為我國醫療衛生所面臨的嚴峻態勢。 研究證實[11-13]，肺癌患者出院返回家庭面臨諸多健康問題（如：化療毒性反應、疼痛、負性情緒等），相應的信息和護理需求也不斷增加。 國家衛生和計劃生育委員會于2015 年發布的關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知[14]指出：有條件的醫院，應當明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務， 保證護理服務的連續性，滿足患者需求。 然而，目前，針對肺癌患者出院后延續性護理評價內容多集中于疾病監測、健康教育、藥物指導及康復訓練，缺乏對醫療機構的職責、 延續護理實施路徑及核心環節的把控及整體部署實施評價；其次，各醫療機構及其下屬社區相應的轉診制度欠完善， 均導致延續護理服務工作的推進受阻。 在此背景下，建立規范、統一的效果評價體系，科學、客觀且全面地評價各種延續護理服務項目，有的放矢地針對存在的問題進行改進， 從而促進肺癌患者延續護理服務有序開展具有深遠意義。

4 小結

綜上所述， 肺癌術后患者延續護理各項評價指標的擬定以大量文獻和前期研究為基礎， 并采用德爾菲法對指標進行修改和補充， 不僅保證了評估內容的全面性， 也體現了肺癌術后患者延續護理服務工作的專科性。 目前，研究結果尚停留在理論層面，需進一步進行實證研究， 以驗證評價體系內容的準確性和實用性。