尖部預處理在前列腺增生綠激光剜除術中的應用

李峰 何建松 李王堅 陳永良

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見的疾病，經尿道前列腺電切術（TURP）曾被認為是治療BPH的金標準［1］，但隨著社會的進步和激光技術的發展，傳統的TURP技術逐漸被并發癥少、術后恢復快的激光技術所替代成為治療BPH新的金標準［2-3］。本院自2010年開展激光治療BPH方法，開展鈥激光前列腺剜除術、綠激光前列腺剜除術。本資料旨在探討保留尖部前列腺綠激光汽化剜除術對患者術后尿控的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧整理本院泌尿外科2014年3月至2018年6月共312例BPH患者。179例采用術中主動保護前列腺尖部，尖部預處理的方法行經尿道前列腺綠激光汽化剜除（處理組），133例采用解剖性前列腺鈥激光剜除術（傳統組）。患者資料：平均年齡（72.4±7.6）歲，其中年齡＞80歲者34例，年齡最大95歲；合并膀胱結石患者12例；術前因前列腺特異性抗原（PSA）升高行前列腺穿刺活檢患者22例；前列腺體積平均（66.47±17.23）ml。術前準備充分，無手術禁忌癥。

1.2 手術方法 179例采用瑞爾通直出綠激光，電凝30W，汽化剜除80W，采用三葉法或兩葉法，目前作者總結以下幾個步驟：（1）先由精阜內側5～7點橫向，弧形汽化，采用30W小功率離斷黏膜并保留稍許1～2mm前列腺組織，避免損傷尿道括約?。唬?）分別于膀胱頸前列腺5、7點處縱行汽化切開至精阜，深達外科包膜；（3）于膀胱頸12點距外括約肌1～2mm處汽化劈開前列腺組織，至此完成保留稍許前列腺尖部組織。（4）剜除前列腺左側葉：80W電切功率，精阜內側6～7點鐘逆時針，邊推邊切，遇出血點改30W電凝，沿外科包膜逆時針弧形剜除至12點，保留左側尖部1～2mm前列腺組織，注意剜除尖部前列腺組織時盡量采用30W小功率，避免熱損傷。（5）同樣方法剜除左側葉。（6）如遇較大體積前列腺可采用左側葉-中央葉-右側葉的方法剜除前列腺。133例采用美國科醫人鈥激光，能量2.5 J/頻率 40 Hz，三步法剜除前列腺，首先剜除左側葉，于精阜左側前列腺尖部“5-6”點處用鏡鞘緩慢推開腺體組織，顯露包膜與腺尖間隙，結合推挑和爆破切割技術將左側葉腺尖組織從包膜上分離達“12”點處，采用“推、切”的方法剜除左側葉，同樣方法剜除中央葉及右側葉。

1.3 觀察指標 比較兩組手術方法患者分別于術后1、3、6個月測定每位患者國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿（PVR）、最大尿流率（Qmax）等；評估拔出導尿管后24h，1、2、4、8周的1h尿墊試驗。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內不同時點比較采用配對樣本t檢驗。分類計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期基本指標比較 見表1。

表1 兩組患者圍手術期基本指標比較

表1 兩組患者圍手術期基本指標比較

組別 n 腺體切除質量（g）手術時間（min）術中出血量（ml）術后膀胱沖洗時間（h）導尿管留置時間（d）術后住院時間（d）處理組 179 57.32±10.51 61.24±15.78 68.91±21.72 15.63±4.28 4.25±1.56 5.77±1.71傳統組 133 59.01±12.15 59.14±14.92 71.27±18.85 16.47±5.10 4.47±1.62 6.08±1.48 t值 1.314 1.190 1.003 1.579 1.212 1.679 P值 0.190 0.235 0.316 0.115 0.226 0.095

2.2 兩組患者手術療效比較 見表2。

表2 兩組患者手術療效比較

表2 兩組患者手術療效比較

指標 處理組（n=179） t值 P值 傳統組（n=133） t值 P值術前 術后3個月 術前 術后3個月Qmax（ml/s） 6.31±2.78 19.77±4.5233.936 ＜0.001 6.09±2.49 20.35±5.01 34.101 ＜0.001 PVR（ml） 61.38±18.75 8.89±3.77 56.427 ＜0.00163.22±24.57 9.24±4.03 47.295 ＜0.001 IPSS評分（分） 23.28±3.75 3.89±0.91 67.228 ＜0.001 22.79±4.18 4.05±0.96 58.460 ＜0.001

2.3 兩組患者術后隨訪指標比較 見表3。

表3 兩組患者術后隨訪指標比較

時點 指標 處理組（n=179）傳統組（n=133） t值 P值術后1個月 Qmax（ml/s） 24.33±6.71 23.91±7.05 0.535 0.593 PVR（ml） 9.87±4.26 10.03±4.99 0.305 0.761 IPSS評分（分） 4.73±1.35 4.68±1.48 0.310 0.756術后3個月 Qmax（ml/s） 19.77±4.52 20.35±5.01 1.070 0.285 PVR（ml） 8.89±3.77 9.24±4.03 0.787 0.432 IPSS評分（分） 3.89±0.91 4.05±0.96 1.500 0.135術后6個月 Qmax（ml/s） 18.97±5.32 19.44±4.75 0.807 0.420 PVR（ml） 6.54±2.83 7.01±3.02 1.410 0.160 IPSS評分（分） 3.91±0.74 4.02±1.01 1.110 0.268

2.4 兩組患者術后尿失禁發生率比較 見表4。

表4 兩組患者術后尿失禁發生率比較［n（%）］

3 討論

BPH是老年男性常見疾病，常引起尿頻、尿急、夜尿次數增多，長期以往還會引起血尿、膀胱結石、尿潴留等并發癥，嚴重影響老年男性健康。既往治療前列腺增生金標準TURP，由于其學習曲線長，術中易發生TURP綜合征，術中及術后易出血，術后尿失禁發生率高，使得部分老年前列腺增生患者對于TURP心存疑慮［4-5］。但隨著技術的更新，目前激光治療前列腺增生已逐步取代傳統TURP術。激光剜除術治療BPH，具有手術時間短、出血少、術后恢復快、尿失禁發生率低、逆行射精少、性功能影響小等優點逐漸被廣大醫生以及前列腺增生患者所接受［6-7］。

本科自2012年開展激光前列腺剜除術，目前已形成一定的基礎，有綠激光前列腺剜除，大功率鈥激光前列腺剜除術。綠激光手術具有創傷小、出血少、組織腫脹輕等優點，且更加精確和準確，術中止血效果好。結合本科室多年綠激光手術經驗，作者認為綠激光直出光系統行前列腺剜除術具有以下優點：（1）手術中沿外科包膜完整剜除前列腺，類似傳統前列腺開放手術，完整切除增生腺體，術后復發率更低；（2）綠激光能量主要被血紅蛋白吸收，外科包膜幾乎不受激光脈沖能量的影響，相對于鈥激光剜除術，其手術過程中解剖層次更清晰，降低包膜穿孔的概率以及TUR綜合征的發生；（3）剜除式切除使得手術創面相對光滑，可減少術后組織碎片脫落，降低激光術后尿路感染發生率［8］；（4）手術時間短，術后恢復快，術中出血少，尤其適合年齡大、體質弱的老年患者。

前列腺增生術后是否出現尿失禁為判斷本次手術是否成功的標準，術后尿失禁嚴重影響患者生活質量，以往傳統剜除術盡管已主動基于尿控采用保留部分尿道黏膜并最大限度保留膀胱頸肌性組織，但術后尿失禁發生率仍較高，本資料中主要研究綠激光手術中保留前列腺尖部稍許組織對術后尿控、性功能等的影響。手術要點主要體現在術中30W小功率弧形切開尖部尿道黏膜，保留1～2mm左右前列腺組織，避免利用手術器械鈍性分離損傷括約肌，為下一步大功率剜除建立“溝槽指引線“，從而更好的保留尖部前列腺組織，更加有利于術后尿控。作者認為保留稍許前列腺尖部組織，減少對尿道外括約肌的牽拉，保留較多的尿道黏膜，增加了尿道閉合壓，從而減少術后尿失禁的發生率，有關專家報道前列腺尖部有更多的肌群以及神經，合理保護尖部有利于術后尿控［9］。保留尖部尿道黏膜能加快創傷部位上皮細胞生長，從而促進創面快速愈合，有利于前列腺術后早期恢復［10］。本資料中對比133例傳統鈥激光前列腺剜除與179例保留稍許尖部前列腺綠激光前列腺汽化剜除術，術后測定IPSS、PVR、Qmax以及評估術后尿失禁發生率，研究表明，保留前列腺尖部尿道更有利于術后尿控、減少尿失禁發生率。

綜上所述，保留尖部尿道前列腺對于前列腺手術至關重要，有利于術后尿控，減少尿失禁的發生，綠激光前列腺剜除術安全有效。目前本資料中除由于其他疾病死亡患者，失聯患者，其余患者還在隨訪中，對保留尖部尿道綠激光汽化剜除術將進一步長期觀察。