微創(chuàng)通道椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對頸椎骨折脫位患者的影響

薛建喜 方弘偉 朱元 黃曉東 高駿

頸椎骨折脫位為臨床常見頸椎外傷，常伴有脊髓損傷，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示［1］，頸椎外傷患者＞90%患有神經(jīng)損傷。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可為頸椎提供堅強的穩(wěn)定性，但傳統(tǒng)的后正中入路需廣泛的剝離后方韌帶復(fù)合體和椎旁肌肉，造成椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配，創(chuàng)傷大。微創(chuàng)技術(shù)具有更小的創(chuàng)傷，在臨床頸椎病治療中應(yīng)用廣泛。微創(chuàng)是外科操作技術(shù)的靈魂，旨在最大程度減少創(chuàng)傷。中醫(yī)骨科治療指導(dǎo)思想為動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作，筋骨并重是對人體中骨與筋關(guān)系處理的準(zhǔn)則［2］。本資料采用筋骨并重指導(dǎo)下聯(lián)合微創(chuàng)通道椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療頸椎骨折脫位，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年3月本院及蕭山第一人民醫(yī)院收治的頸椎骨折脫位患者56例，根據(jù)入院順序分為觀察組與對照組，每組各28例。觀察組男13例，女15例；年齡25～66歲，平均（45.87±9.36）歲；新外傷24例，陳舊性外傷（外傷＞3周）4例；骨折分布：C32例，C44例，C56例，C63例，C71例，脫位分布：C3-41例，C5-65例，C6-74例，C7～T12例，多節(jié)段4例。對照組男11例，女17例；年齡27～67歲，平均（44.56±9.51）歲；新鮮外傷25例，陳舊性外傷（外傷＞3周）3例；骨折分布：C33例，C45例，C55例，C62例，C71例，脫位分布：C3-42例，C5-64例，C6-73例，C7～T12例，多節(jié)段3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院及蕭山第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，符合赫爾辛基宣言。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷符合《脊柱外科學(xué)》［3］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頸椎三維CT影像學(xué)檢查確診；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)診療規(guī)范》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前行X線、CT及頸椎MRI檢查，未見椎弓根破壞、變異及畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并骨質(zhì)疏松或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；（2）合并頸椎感染及腫瘤者；（3）合并精神性疾病等無法主動配合研究者。

1.2 方法 （1）觀察組：患者全身麻醉后，頭呈中立位固定，顱骨持續(xù)牽引下行手術(shù)，頸略屈曲，雙肩部寬膠帶向下牽引。旁開正中3cm左右取長約3cm的手術(shù)切口，置入導(dǎo)棒，逐級擴張，放置擴張通道，旁開正中3cm左右取長約3cm的手術(shù)切口，置入導(dǎo)棒，放置擴張通道，撐開肌肉組織，通過通道從肌肉組織進入，引入筋骨并重理念，將頸椎與頸后軟組織作為整體考量，逐層擴張，鈍性分開，顯露側(cè)塊，于目標(biāo)椎骨側(cè)塊外上象限為進釘點，用刮匙開口，探找頸椎椎弓根，然后開路，取直徑3.5mm、長2.4～2.8cm的螺釘，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料上標(biāo)注的椎弓根釘入釘點及進釘方向個體化置釘，選擇合適的鈦棒并塑形，整復(fù)脫位，恢復(fù)頸椎生理曲度，連接釘棒固定，沖洗切口，充分止血，逐層關(guān)閉切口。（2）對照組：患者全身麻醉后，頭呈中立位固定，顱骨持續(xù)牽引下行手術(shù)，頸略屈曲，雙肩部寬膠帶向下牽引。取后正中手術(shù)入路9cm，切開皮膚、皮下組織，沿棘突旁剝離肌肉，顯露側(cè)塊，于目標(biāo)椎骨側(cè)塊外上象限中點為進釘點，用刮匙開口，探找頸椎椎弓根，然后開路，取直徑3.5mm、長2.4～2.8cm的螺釘，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料上標(biāo)注的椎弓根釘入釘點及進釘方向個體化置釘，選擇合適的鈦棒并塑形，恢復(fù)頸椎生理曲度，連接釘棒固定，沖洗切口，充分止血，逐層關(guān)閉切口。（3）術(shù)后處理：所有患者術(shù)后抗生素應(yīng)用≤24h，術(shù)后第2天可在頸托保護下坐立，頸托保護6周，術(shù)后復(fù)查頸椎正側(cè)位及CT，了解置釘情況，術(shù)后3個月復(fù)查頸椎CT了解骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者術(shù)中出血量與手術(shù)切口。（2）血清肌酸激酶（CK）水平：術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后7d分別取患者靜脈血3ml，以3000r/min離心10min，分離血清，采用酶動力學(xué)測定法檢測CK活力。（3）頸痛量表（NPQ）評分：采用NPQ評分評價兩組患者治療前與術(shù)后3個月頸痛對生活的影響，內(nèi)容包括頸痛程度、頸痛對睡眠的影響、頸痛對手臂的影響、每天癥狀持續(xù)時間、頸痛對工作、家務(wù)、社交的影響等，共10項內(nèi)容，采用5級評分法，分值越高頸痛越嚴(yán)重。（4）屈伸活動度（ROM）：術(shù)前及術(shù)后3個月檢查頸椎節(jié)段正側(cè)位與過屈、過伸側(cè)位X線片，測量脊柱功能單位ROM值變化。

1.4 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］評定。（1）基本痊愈：頸項部疼痛、麻木等臨床癥狀消失，頸肩運動功能與肌力恢復(fù)正常，能夠正常工作和勞動；（2）有效：頸項部臨床癥狀明顯緩解，頸肩功能改善，背部疼痛減輕；（3）無效：頸項部的臨床癥狀無緩解或加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料或樣本方差不齊以M（范圍）描述，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者術(shù)中出血量與手術(shù)切口比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量與手術(shù)切口比較

表2 兩組患者術(shù)中出血量與手術(shù)切口比較

組別 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)切口（cm）觀察組（n=28） 38.73±3.82 3.07±0.25對照組（n=28） 318.68±55.59 9.34±0.68 t值 26.585 45.794 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者血清CK水平比較 見表3。

表3 兩組患者者血清CK水平比較［U/L，］

表3 兩組患者者血清CK水平比較［U/L，］

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后7d觀察組（n=28） 386.28±23.93 408.65±29.37 387.46±26.15 99.32±18.46對照組（n=28） 389.92±42.66 650.72±162.64 509.91±67.40 135.67±16.65 t值 0.394 7.750 8.962 7.737 P值 0.695 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者NPQ評分與ROM值比較 見表4。

表4 兩組患者NPQ評分與ROM值比較

表4 兩組患者NPQ評分與ROM值比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 NPQ評分（分） ROM值（°）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組（n=28） 25.12±5.06 16.25±3.07* 4.97±1.25 12.26±2.23*對照組（n=28） 24.73±4.68 18.93±3.80* 5.24±1.31 10.18±2.56*t值 0.299 2.903 0.789 3.242 P值 0.766 0.005 0.434 0.002

3 討論

筋肉具有連接關(guān)節(jié)，支配頸椎活動，滋養(yǎng)和修復(fù)骨骼的作用。骨為奇恒之府，骨性剛強，既能支持形體，又能保衛(wèi)內(nèi)臟，是人體之支架，為筋起止之所，在頸椎具體為C1～C7椎體。筋骨的關(guān)系可以概括為，筋束骨，骨張筋；筋骨相連，骨折筋損。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長”。《素問·痿論》也提出：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。頸后肌群屬于頸伸肌，在頸椎的整個系統(tǒng)之中，頸部肌肉有著重要的作用，附著在棘突和椎板上的頸半棘肌、多裂肌是維持頸椎前凸的主要肌群，而頸椎動態(tài)穩(wěn)定則主要依靠頭半棘肌為主的肌群維持。

本資料結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)切口長度及出血量明顯少于對照組。表明筋骨并重理論指導(dǎo)下微創(chuàng)通道椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對皮膚、皮下組織及血管損傷比較小。而傳統(tǒng)入路置釘過程中，廣泛剝離肌肉起止點，損傷節(jié)段血管的分支及橫突附近的靜脈叢，易導(dǎo)致較多出血，且傳統(tǒng)入路置釘不方便，需較大的切口，不利于患者美觀程度［6］。骨骼肌損傷是導(dǎo)致CK水平升高的主要因素，并且不同程度的骨骼肌損傷可引起血清CK含量的不同變化，故可作為檢測骨骼肌損傷最重要的生化指標(biāo)之一。本資料結(jié)果顯示，觀察組CK水平明顯低于對照組。表明通過擴張通道器械逐級撐開肌肉組織，對周圍軟組織損傷小，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，術(shù)后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織，并能夠降低術(shù)后疼痛程度。筋骨并重理論指導(dǎo)下擴張通道行頸椎椎弓根螺釘固定，對筋肉保護良好，有利于患者術(shù)后獲得良好骨性融合，改善術(shù)前癥狀。吳占勇等［7］研究中保留椎旁肌肉、棘突-棘間-棘上韌帶的完整性，術(shù)后死腔形成及積血更少，且感染發(fā)生率更低。本資料結(jié)果顯示，觀察組NPQ評分明顯低于對照組，ROM顯著高于對照組。表明筋骨并重理論指導(dǎo)下微創(chuàng)通道椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對頸后韌帶復(fù)合體損傷小，有利于術(shù)后頸椎功能恢復(fù)，能夠提高患者生活質(zhì)量。觀察組術(shù)后患者均未見皮膚感覺減退，未發(fā)現(xiàn)斷釘、斷棒現(xiàn)象，達到筋骨并重目的。

綜上所述，筋骨并重理論指導(dǎo)下微創(chuàng)通道椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療頸椎骨折脫位效果確切，做到筋骨并重，可有效保護皮膚、血管、頸神經(jīng)后支及椎旁肌肉，有利于術(shù)后恢復(fù)，體現(xiàn)了祖國醫(yī)學(xué)的正確性及先進性，本研究也證明將筋骨并重理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合可取得更滿意的效果。不足之處是本資料中樣本量小，且尚處于臨床研究中，長期療效和并發(fā)癥仍需進一步隨訪。