急性有機磷農藥中毒患者血清淀粉酶與疾病轉歸的相關因素分析

魏霞 夏金明

急性有機磷農藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）在我國是急診常見的危重癥，占急診中毒的20%～50%，病死率3%～40%［1］。而重度AOPP并發癥多，病死率高，對心、肝、肺、腎、胰腺等多臟器有毒性作用，甚至導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。AOPP毒素進入人體引起組織器官損傷［2］，有研究報道，AOPP患者常伴有不同程度的血淀粉酶升高，甚至并發急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），占AOPP并發癥的11.54%［3-4］。因此，本研究回顧性分析62例不同程度AOPP的患者，分析合并高淀粉酶血癥是否是疾病嚴重程度的判斷指標，高淀粉酶血癥與患者預后是否有相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州師范大學附屬醫院急診重癥監護室于2015年1月至2019年6月收治的62例AOPP患者，其中男31例，女31例；年齡17～87歲，平均（43.58±15.16）歲；敵敵畏中毒29例，樂果中毒13例，甲胺磷中毒11例，三唑磷中毒4例，毒死蜱中毒3例，馬拉硫磷中毒2例。納入標準［1］：有明確的有機磷農藥接觸史，有不同程度的急性中毒的膽堿能危象的臨床表現，全血膽堿酯酶活力明顯下降，符合AOPP的診斷標準［5］。排除標準［6］：存在黃疸、甲狀腺機能亢進、慢性感染和腫瘤、自身免疫性疾病，合并有嚴重心肺疾病、肝腎功能不全、膽石癥、慢性胰腺炎、高甘油三酯血癥的患者及入組前1個月內有肝臟毒性藥物使用史。依據《急診與災難醫學》AOPP中毒程度分級標準［7］分為：輕度中毒組（13例），中度中毒組（6例），重度中毒組（43例）。本研究通過杭州師范大學附屬醫院倫理委員會審查，并與患者或家屬簽定知情同意書。

1.2 治療方法 所有AOPP患者入院后均予以溫水機器洗胃，洗至無色無味，20%甘露醇或5%硫酸鎂口服導瀉，常規予以抗膽堿能藥物阿托品微泵維持至阿托品化、膽堿酯酶復能劑氯解磷定靜脈滴注解毒，護肝護胃等支持治療。重度AOPP患者給予血液灌流，1次/d，連續3d，如出現呼吸衰竭，立即氣管插管予以呼吸機輔助通氣，并及時防治并發癥。

1.3 觀察指標及檢測方法 急性有機磷農藥中毒后抽取患者的靜脈血液5ml，以3000r/min離心15min，分離血清，美國貝克曼全自動生化分析儀采用丁酰硫代膽堿/鐵氰化鉀法檢測血清膽堿酯酶、脂肪酶（試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司），采用Somogyi法檢測淀粉酶活性（試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司）。ST2000干式血氣分析儀檢測血氣分析。肝腎功能采用全自動生化儀檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，非參數采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson相關分析，預后分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淀粉酶正常組與增高組組間比較 按照淀粉酶標準值是否＞110U/L將62例病例分為淀粉酶正常組及淀粉酶增高組，分析組間情況。見表1。

表1 淀粉酶正常組與淀粉酶增高組組間比較

表1 淀粉酶正常組與淀粉酶增高組組間比較

注：ALT：谷丙轉氨酶；AST：谷草轉氨酶

中度中毒組 5 1重度中毒組 23 22膽堿酯酶（U/L） 1727.13±2100.55 1183.12±2108.71 0.99淀粉酶（U/L） 66.42±20.26 329.77±284.58 0.00脂肪酶（U/L） 48.94±45.96 590.63±913.06 0.02尿素氮（U/L） 3.67±1.65 5.08±2.08 0.44肌酐（μmol/L） 57.44±16.54 79.16±31.70 0.03總膽紅素（μmol/L） 17.12±6.36 18.37±13.23 0.00間接膽紅素（μmol/L） 5.62±2.70 7.24±7.36 0.02 ALT（U/L） 24.11±46.38 28.00±19.76 0.70 AST（U/L） 44.78±85.96 41.41±35.33 0.20 CRP（mg/dl） 11.10±18.10 28.79±47.01 0.00 pH 7.35±0.09 7.31±0.14 0.27住院天數（d） 8.46±6.71 11.76±8.69 0.11血液灌流（n） 是 25 22 0.08否12 3轉歸（n） 好轉 32 18 0.20死亡或自動出院 5 7項目 淀粉酶正常 淀粉酶增高 P值年齡（歲） 41.76±14.73 46.28±16.78 0.486性別（男/女） 15/22 16/9 0.12 AOPP分組（n） 輕度中毒組 9 4 0.267

2.2 與預后相關因素比較 62例患者中有50例好轉，有12例死亡或自動出院，Logistic二元回歸模型顯示AST的值增高預示死亡或自動出院的風險增加（OR=1.133，95% CI：1.007～1.275）。其他指標如直接膽紅素、總膽紅素、AST、肌酐、尿素氮、CRP值等與死亡或自動出院風險無關。

2.3 淀粉酶與相關指標Person回歸 分析淀粉酶與膽堿酯酶、尿素氮、ALT、AST、血pH值、血肌酐、尿素氮等指標相關性，采用Pearson回歸分析，發現淀粉酶與脂肪酶、ALT、AST相關（P＜0.05）。見表2。

表2 血清淀粉酶與脂肪酶、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶相關性分析

3 討論

血淀粉酶是AP的診斷標準之一［8］，有研究顯示，AOPP患者血淀粉酶水平越高，其疾病嚴重程度越高，其淀粉酶水平與疾病預后密切相關［9］。因此，本資料對納入所有AOPP患者的血淀粉酶進行檢測并進行相關分析，結果顯示，AOPP者有高淀粉酶血癥患者中，雖然膽堿酯酶無統計學差異，但兩組間脂肪酶、總膽紅素、間接膽紅素、CRP值之間有統計學差異，說明高淀粉酶組肝功能損傷、炎癥損傷更重，需完善胰腺影像學如腹部超聲或CT檢查，以免漏診誤診，影響疾病預后。若確診AP，在進行阿托品和氯解磷定解毒治療的同時，應積極給予并發癥治療，及時予以抑制胰酶分泌保護胰腺治療，防止胰腺壞死，從而減少AOPP并發癥發生率，改善AOPP預后，提高治愈率。

有機磷農藥和氧化產物在肝內直接損傷肝細胞，使肝細胞膜通透性增加，由于ALT在肝臟中含量最多，正常肝內ALT活力比血清內該酶總活力約高103～104倍，ALT從細胞內釋放至血液中，引起 ALT增高明顯。另外，AST在心肌、肝臟、腦組織中含量最高，且其活力在肝內較ALT高3倍，有機磷農藥中毒后AST升高較ALT升高明顯且早［10］。有機磷中毒后引起膽紅素增高的機理可能因肝細胞受損，其攝取、結合和排泄膽紅素的能力發生障礙，非結合膽紅素潴留于血中，同時因肝細胞損害結合膽紅素不能正常地排入細小膽管而增高；大量應用低滲阿托品，使血液形成低滲，紅細胞溶解破裂，引起膽紅素增加，故作者認為肝功能異常是AOPP病情重的預測因子，根據Logistic回歸也提示AST的異常是預后的危險因素。

綜上所述，高淀粉酶血癥對AOPP患者的肝腎功能損傷有不良影響，淀粉酶水平與膽紅素水平相關，臨床上應重視對患者血清淀粉酶水平的監測，尤其是淀粉酶異常合并肝功能異常的患者臨床預后差。然而，本研究尚有不足之處，樣本量較小可能會導致結果產生偏差，可以通過大樣本研究進一步論證。