碳酸氫鈉在Ⅱ～Ⅳ期DN患者中臨床療效評價

俞伊蕾 詹明

糖尿病腎病（DN）作為糖尿病最常見及最嚴重的微血管并發癥，也是我國終末期腎病的主要病因之一，且發病率逐年增長，隨之產生的沉重經濟及社會問題，使DN成為重要公共健康問題［1］。現代醫學認為DN是由糖脂代謝紊亂、血流動力學改變、炎癥反應與細胞因子、氧化應激及自噬等引起的腎臟嚴重病變［2］，但其具體發病機制尚未完全闡明，目前尚無特效療法。據2019年美國糖尿病協會《糖尿病醫學診療標準》［3］：除改善生活方式外，DN治療主要依靠阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、降糖降壓類藥物的使用。與此同時，祖國醫學在防治DN方面也得到了國內外學者的認可［4］。然而上述療法效果均不佳。近年來，國外有研究［5-7］顯示口服碳酸氫鈉可保護慢性腎臟病（CKD）患者腎功能并改善患者營養狀況。鑒于這些前期研究基礎，本研究通過觀察碳酸氫鈉片在Ⅱ～Ⅳ期DN患者中的臨床療效，并進一步分析這類患者長期應用碳酸氫鈉的生化指標變化，來全面評估此藥物在DN患者中的精準療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年2月寧波市第一醫院內分泌科及腎內科收治的160 例Ⅱ～Ⅳ期DN患者為觀察對象，其中男106例，女54例；年齡30～85歲，平均（64.95±12.64）歲；糖尿病病程1～32年，平均（11.26±7.29）年。根據其入院先后順序依次編號，按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各80例。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已經申報至本院倫理委員會，并得到批準。納入標準：（1）符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病專家委員會建議的糖尿病診斷標準及Mogensen分期標準的Ⅱ～Ⅳ期DN患者；（2）年齡20～85歲、性別不限；（3）患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）糖尿病合并其他腎臟疾病者；（2）非糖尿病引起的腎損害者；（3）合并糖尿病嚴重急性并發癥如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷者；（4）合并其他臟器（如心、腦、肝、肺）功能衰竭者；（5）妊娠及哺乳期婦女及藥物過敏者；（6）近期使用過具有腎毒性藥物者；（7）因其他原因出現蛋白尿者；（8）合并腫瘤、嚴重感染及精神障礙患者；（9）近半年參加過其他藥物臨床試驗者。

1.2 治療方法 對照組：患者入組后給予常規治療，具體包括優質低蛋白糖尿病飲食，適當體力活動，使用胰島素或口服降糖藥治療，目標為空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.0mmol/L。口服降壓藥治療，目標為控制血壓在＜130/80mmHg。結合患者病情輔以降脂、抗凝等對癥支持治療，療程為8個月。觀察組：患者入組后在常規治療的基礎上使用碳酸氫鈉片（天津力生制藥股份有限公司，規格：0.5g/片），治療方式為口服，用藥2片/次，每天早、中、晚餐后各用藥1次，連續用藥8個月。

1.3 觀察指標 觀察治療前及治療后8個月兩組患者一般情況、尿液及血生化指標。（1）一般情況：身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（2）尿液指標：24h尿蛋白定量（UTP）、尿微量白蛋白與肌酐比值（UACR）、尿四聯蛋白、尿視黃醇結合蛋白（尿RBP）、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（尿NAG）。（3）血生化指標：空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血壓、血糖、血脂指標變化比較 見表1。

2.2 兩組治療前后血清白蛋白及腎功能等血液指標變化比較 見表2。

2.3 兩組治療前后尿液指標比較 見表3。

表1 兩組治療前后血壓、血糖、血脂指標變化比較

表1 兩組治療前后血壓、血糖、血脂指標變化比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

血脂指標SBP（mmHg） DBP（mmHg） FBG（mmol/L） HbA1c（%） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）觀察組 治療前 145.76±24.04 74.70±9.79 7.61±1.26 7.09±1.13 2.30±0.79 1.091±0.41 2.90±0.81治療后 127.00±19.38*# 70.46±12.28* 5.84±1.46*# 6.13±0.65*# 1.55±0.57*# 1.35±0.33*# 2.48±0.79*對照組 治療前 145.41±21.55 75.16±7.87 7.31±1.49 7.12±1.03 2.20±0.84 1.09±0.34 2.75±0.76治療后 134.39±18.26* 71.13±9.97* 6.36±1.61* 6.49±0.71* 1.79±0.79* 1.20±0.36* 2.44±0.78*組別 時間 血壓指標 血糖指標

表2 兩組治療前后血清白蛋白及腎功能等血液指標變化比較

表2 兩組治療前后血清白蛋白及腎功能等血液指標變化比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時間 ALB（g/L） Scr（mmol/L） BUN（mmol/L） UA（mmol/L）觀察組 治療前 36.82±6.43 156.42±66.90 10.61±4.16 418.90±122.052治療后 38.37±5.51*# 125.89±59.07*# 8.34±3.13*# 318.04±97.07*#對照組 治療前 35.34±6.30 160.42±61.52 10.50±4.16 417.57±95.37治療后 36.59±6.00* 145.62±66.79* 9.60±4.31* 348.85±86.65*

3 討論

腎臟作為調節機體酸堿平衡的重要器官，其功能下降到一定程度使腎臟排泄酸性代謝產物能力下降、腎小管泌氫障礙等變化出現，最終導致代謝性酸中毒的產生。近期多項研究［8-9］指出，低血清碳酸氫鹽水平作為一個獨立的危險因素，不僅可以反映慢性腎臟病患者潛在腎臟疾病的嚴重程度，還能促進血流動力學改變、糖脂代謝紊亂、營養缺乏及肌肉骨骼疾病等不良預后風險增加。此外，一系列臨床研究［5-7，9］證實了慢性腎臟病患者可通過補充碳酸氫鈉臨床獲益，包括延緩慢性腎臟病患者腎功能衰退速度并改善其血清白蛋白水平。因此，美國國家腎臟病基金會通過腎臟病預后質量倡議指南提出，應將慢性腎臟病患者血清碳酸氫鹽濃度維持在22mmol/L左右，以改善代謝性酸中毒對慢性腎臟病患者腎功能等造成的影響［10］。基于這些國際前沿的研究，本項研究在此基礎上，進一步研究探討碳酸氫鈉在DN患者中的臨床療效，重點評估碳酸氫鈉治療Ⅱ～Ⅳ期DN患者的療效和相關生化指標變化。

表3 兩組治療前后尿液指標變化比較

表3 兩組治療前后尿液指標變化比較

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

其他尿液指標尿微量白蛋白（mg/dl）尿四聯蛋白組別 時間 尿轉鐵蛋白（mg/dl）尿α1-微球蛋白（mg/dl）尿免疫球蛋白（mg/dl） UACR（mg/g） UTP（mg） 尿RBP（mg/L） 尿NAG（U/L）觀察組 治療前 196.18±102.87 17.40±8.15 8.33±3.86 19.77±11.11 1891.82±1207.22 2409.85±1140.42 6.61±3.62 14.79±6.20治療后 132.77±69.84* 11.20±5.65*# 4.72±3.32*# 14.94±9.98* 1204.97±760.44*# 1881.62±1390.53* 4.85±3.18* 8.85±4.86*#對照組 治療前 174.30±85.25 17.18±10.75 7.31±3.61 20.15±8.47 1915.14±1400.90 2751.68±1239.00 6.34±4.42 13.33±5.69治療后 149.53±94.71* 13.31±7.29* 6.18±4.28* 17.33±10.06* 1615.27±1204.56* 2257.73±1428.52* 5.49±3.56* 11.53±7.35*

本資料中對照組患者接受降壓、降糖等常規治療，觀察組患者在常規治療基礎上，服用碳酸氫鈉片3g/d。對照組患者首次就診時與觀察組相比，各項血壓和血糖等臨床生化指標的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在完成為期8個月觀察后，兩組患者的上述指標均較治療前改善，同時觀察組患者的部分觀察指標的改善程度優于對照組，具體表現為觀察組SBP、FBG、HbA1c TG、Scr、BUN、UA、尿轉鐵蛋白、尿α1-微球蛋白、UACR和尿NAG均顯著低于對照組，而HDL-C、ALB顯著高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。碳酸氫鈉對DN患者的保護作用可能和補充碳酸氫鈉可改善由代謝性酸中毒導致的糖耐量受損、胰島素抵抗、蛋白質分解強化、腎小球及腎小管損傷等作用機理有關，其確切機制仍有待進一步研究。在為期8個月治療隨訪期間，觀察組患者均未出現與服用碳酸氫鈉藥品相關的嚴重噯氣、腹脹、皮膚紅疹等不良反應，因此，碳酸氫鈉片作為輔助治療較為安全可靠。但另有研究［11］指出，在補充堿劑糾正代謝性酸中毒的同時可能會產生水鈉潴留以及容量負荷增高等并發癥，因此，需要結合患者具體情況確定個體預期最佳血清碳酸氫鹽濃度，并定期檢測相應指標以保證治療安全性。