新產程標準在妊娠期糖尿病產婦產程中的應用研究

相琿

（大連市金州區第一人民醫院產科，遼寧 大連 116100）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是育齡期婦女在孕前糖代謝正常或存在潛在的糖耐量異常，直到妊娠期間首次出現或發現因不同程度糖耐量異常，引發的不同程度高血糖癥狀，屬妊娠期常見合并癥[1]。分娩時可選擇陰道分娩，GDM 本身不是剖宮產指征，但部分患者由于妊娠期血糖控制不佳導致胎兒略偏大，產程稍延長，既往應用Friedman產程標準，為避免產程過長，常在患者尚有余力時選擇剖宮產[2]。近年來，隨著二胎政策的開放，人們生活水平的提升，孕婦及胎兒體質量增加，產婦分娩過程也發生顯著變化，而Friedman 產程標準沿用時過多的產程干預及居高不下的剖宮產率，受到眾多學者的質疑[3]。2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組制定新產程標準，對分娩過程中各產程診斷標準及指征判定有更科學更適用的詮釋，目的在于減少剖宮產等不良妊娠結局的發生[4]。本研究回顧性分析本院2015 年8 月至2019 年8 月產科196 例GDM 產婦資料，探討新產程標準在GDM 產婦產程中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2019年8月于本院確診并分娩的GDM產婦196例作為研究對象。按產程標準分為應用Friedman 產程標準的對照組（n=98），應用新產程標準的研究組（n=98）。對照組中產婦年齡25～35 歲，平均（27.97±2.40）歲；孕周37～41+，平均（38.79±1.21）歲；經產婦26 例，初產婦72 例。研究組中產婦年齡26～33 歲，平均年齡（28.06±2.37）歲；孕周38～40+，平均（38.83±1.13）歲；經產婦25例，初產婦73例。兩組產婦年齡、孕周等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：應用口服葡萄糖耐量試驗診斷為糖尿病[5]并于本院分娩的GDM產婦；臨床資料齊全；單胎且足月分娩；經產婦既往無剖宮產經歷；產婦骨盆發育正常；胎兒發育正常。排除標準：多胎或早產分娩；產婦合并其他嚴重基礎疾病或精神系統疾病；胎位不正或異位妊娠；畸形兒或疾病巨大兒。

1.3 方法 應用回顧性分析方式，收集整理妊娠期糖尿病產婦資料，選取符合研究納入標準的GDM 產婦資料，按產程標準和年份歸類分組，以應用Friedman 產程標準者為對照組，應用新產程標準者為研究組，兩組均給予常規產程護理，根據產前檢查了解產婦基本情況，嚴密觀察產婦的呼吸、脈搏以及血壓等情況，加強胎心監測，通過觸診或胎心監護儀記錄產婦的子宮收縮情況，準確判斷產婦的宮口擴展和胎頭下降情況。耐心與產婦溝通，給予產婦關心和陪伴，緩解產婦的恐懼和焦慮情緒。統計兩組GDM 產婦于產程中應用不同產程標準后的產程進展及妊娠結局。

對照組：Friedman產程標準以第8版《婦科科學》中對產程標準的規定及相關處理為依據[6]，Friedman產程標準中潛伏期規律宮縮，宮口擴張至3 cm，若初產婦潛伏期＞16 h或經產婦潛伏期＞8 h 可判斷潛伏期延長；活躍期宮口擴張3 cm 至宮口全開，若活躍期＞2 h 無宮口擴張可判斷活躍期停滯；第二產程宮口全開至胎兒娩出，若初產婦第二產程＞2 h或初產婦無痛分娩＞3 h或經產婦第二產程＞1 h可判斷第二產程延長；活躍期停滯可作為剖宮產指征。

研究組：應用新產程標準，新產程標準以2014年修訂的新產程標準及處理的專家共識2014中對于產程標準的相關規定為依據[7]。具體如下：新產程標準中潛伏期從有規律宮縮至活躍期起點，若初產婦潛伏期＞20 h或經產婦潛伏期＞14 h 可判斷為潛伏期延長；活躍期宮口擴張6 cm 至宮口全開，若活躍期破膜且宮口擴張≥6 cm，在宮縮異常的情況下宮口停止擴張≥6 h 或在宮縮正常的情況下宮口停止擴張≥4 h可判斷活躍期停滯；第二產程延長：①初產婦行硬膜外阻滯，第二產程≥4 h且產程無進展，或未行硬膜外阻滯，第二產程≥3 h且產程無進展；②經產婦行硬膜外阻滯，第二產程≥3h且產程無進展，或未行硬膜外阻滯，第二產程≥2 h 且產程無進展。活躍期停滯可作為剖宮產指征。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同產程階段的產程時間比較 研究組總產程時間、第一產程時間、第二產程時間均明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同產程階段產程時間比較（±s，h）

表1 兩組不同產程階段產程時間比較（±s，h）

?

2.2 兩組產婦妊娠結局比較 研究組剖宮產率、人工破膜率、產婦產后出血率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組胎兒窘迫率、新生兒窒息率、產褥期感染率比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組產婦妊娠結局比較[n（%）]

3 討論

GDM 是一種較特殊但于婦產科又較為常見的糖尿病類型。據相關文獻報道[8]，糖尿病孕婦中90%以上為GDM。GDM產婦分娩后可恢復，孕期大多通過合理飲食、適當運動可控制血糖，但GDM容易造成羊水過多、孕產婦感染、分娩過程血糖水平升高增加不良妊娠結局等[9]。糖尿病孕婦的臨床經過復雜，一定程度上增加妊娠風險，應給予重視。產程標準及產程過程中的相關處理建議，是為降低產科臨床分娩風險而制定的專業的科學的指導，其具體標準及相關處理建議在不斷的臨床實踐中為適應臨床實踐不斷改進調整[10]。當前Friedman 產程標準已沿用近70 年，而近年來隨著生活水平的提高，孕婦特征早已發生顯著變化，為更準確評判分娩風險，更正確衡量產程進度，更及時處理分娩過程中的各項事宜，新產程標準對Friedman 產程標準中的一些產程處理標準及相關處理建議進行了更新，為臨床分娩安全提供了更科學的參考[11]。

本研究結果顯示，研究組各產程階段時間均顯著長于對照組，且以第一產程時間延長更顯著。推測可能是新產程標準以規律宮縮開始至宮口擴張6 cm 為潛伏期，相較于Friedman產程標準規定的以規律宮縮開始至宮口擴張3 cm為潛伏期，產婦試產待產時間更長[12]。此外，相較于Friedman產程標準中規定活躍期停滯為宮口停止擴張超過2 h時可剖宮產，新產程標準中根據不同產婦情況規定宮縮異常的同時活躍期停滯為宮口停止擴張超過6 h或宮縮正常的情況下活躍期停滯為宮口停止擴張4 h時可剖宮產[13]。本研究研究組的產程時間較對照組顯著延長，也考慮與新產程標準和Friedman產程標準的剖宮產判定用時有關。黃國偉等[14]指出，應用新產程標準管理產程雖產程時間顯著延長，使產婦有更充裕的時間試產，可有效提高自然分娩率，減少產程中雖產程進展順利但緩慢、產程潛伏期延長等因素導致的剖宮產。此外，黃詩韻等[15]研究GDM產婦產程中血糖管理時還發現，GDM產婦產程中的血糖水平波動較大，在GDM產婦分娩期有效管理控制血糖，并合理有效應用新產程標準處理產程，可有效減少胎兒窘迫、孕婦嚴重低血糖及新生兒低血糖等不良事件的發生，對于改善GDM 產婦妊娠結局有重要臨床意義。本研究結果顯示，研究組剖宮產率、人工破膜率、產后出血率均顯著低于對照組，證實在GDM產婦產程中應用新產程標準可降低妊娠風險，減少不良妊娠事件的發生，與黃秋明等[16]研究結果一致。

綜上所述，在GDM 產婦產程中應用新產程標準，能減少人為產程干預，促進自然分娩，且更有效降低妊娠風險，減少不良妊娠事件的發生，適用于GDM 產婦，值得臨床深入研究并推廣。本研究應用回顧分析，且對研究樣本GDM產婦產后遠期應用效果及新生兒生存質量等尚未跟蹤隨訪，有待今后研究進一步深入。