剖宮產術后陰道分娩（VBAC）預測模型的建立

龍大堅，楊茗，紀艷潔

（東莞市東南部中心醫院產科，廣東 東莞 523710）

2010年柳葉刀雜志發表的一篇文章指出我國的剖宮產率為46.5%[1]，過高的剖宮產率，隨著“二孩”政策逐漸放開，臨床醫生將會經常遇到剖宮產術后再次妊娠分娩方式如何選擇的問題。對于TOLAC成功率以及安全性，臨床醫師以及孕婦普遍關心，相關數據證明，對于VBAC 成功者，與ERCD 進行比較，呈現更低并發癥發病率，而同TOLAC 失敗者比較，ERCD 并發癥發病率呈現顯著降低[2]。對此合理完成預測模型創建，針對TOLAC 成功率可以進行精確預測，在進行孕婦分娩方式選擇方面表現出顯著價值。國外存在諸多學者均合理完成模型建立[3-4]，也存在系列研究合理完成模型驗證工作。針對國外TOLAC成功率預測公式進行分析，主要體現為Grobman 公式、Flamm 公式、Gonen 公式以及Smith 公式等方面。這些公式各有特色，但均與我國國情不符，在我國應用有一定局限性。目前國內缺乏能預測TOLAC 成功率的模型。有過一次剖宮產史的孕婦，在選擇分娩方式時缺乏客觀的評判標準，使醫生和孕婦難以抉擇。因此，非常需要建立適合我國國情的預測模型，為這些孕婦選擇合理的分娩方式提供可靠依據。本研究通過分析剖宮產術后陰道分娩的預測因素，嘗試建立預測TOLAC成功率的模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011 年10 月至2014 年9 月于本院住院分娩的一次子宮下段剖宮產術后再次妊娠選擇陰道試產的孕婦402 例，且孕周≥37 周，單胎頭位，符合陰道試產適應證，無禁忌證。試產成功者進入陰道分娩組（VBAC組），試產失敗者進入重復剖宮產組（RCD組）。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產適應證及禁忌證分析 陰道試產適應證分析：①就前次剖宮產術式進行分析，主要體現為子宮下段橫切口方面，手術過程中未表現出感染、撕裂的現象，表現為良好愈合；②前次剖宮產未表現出手術指征，對于本次妊娠未表現出新剖宮產指征現象；③未表現出顯著頭盆不稱的情況；④同前次剖宮產手術相距的時間＞2年。陰道試產禁忌證分析：①同前次剖宮產比較，此次分娩時間間隔時間＜2年；②以往表現出≥2 次剖宮產史、子宮破裂史、子宮肌瘤挖出術穿透宮腔者以及子宮切開術的現象；③就前次手術方式進行分析，主要體現為T字型子宮切口以及子宮體部剖宮產方面；④本次妊娠表現出新剖宮產指征現象。

1.2.2 資料搜集 一次剖宮產術后孕婦于本院產科專家門診定期產檢，住院分娩時由副主任醫師或以上級別專家詳細詢問病史及體格檢查，嚴格掌握TOLAC 適應證和禁忌證，并填寫評估表。通過電子病歷系統登記調查資料，內容包括年齡（歲）、教育程度、產前BMI（kg/m2）、孕次、產次、孕周、剖宮產術后間隔時間（即前次剖宮產距離此次分娩時長）、入院時宮口開大程度（cm）、先露高低（cm）、宮頸Bishop 評分、入院時是否破膜、是否胎膜早破等，上述均作為研究變量。

1.2.3 研究方法及統計學方法 使用χ2檢驗對各變量進行單因素分析，差異有統計學意義（P＜0.05）的因素納入多因素非條件logistic回歸分析作進一步篩選，確定影響TOLAC成功與否的影響因素，篩選方法采用逐步法（Stepwise），納入與排除標準均為0.10。隨機選取總體的80%（318例）作為訓練樣本，20%（81 例）作為考察樣本，使用多因素Logistic回歸模型中有統計學意義變量的回歸系數建立預測模型，并計算各種評價指標和繪制ROC曲線，并進行回顧性樣本考察和前瞻性樣本考察。上述分析均在SAS 9.2軟件中完成。

2 結果

2.1 臨床資料 402 例孕婦平均年齡（28.73±3.82）歲，平均孕周（38.84±1.90）周，平均孕次（2.1±0.4）次，平均BMI為（21.14±1.33）kg/m2，平均間隔時長（2.1±0.5）年，平均產次（2.6±0.5）次，最終318例患者成功陰道分娩（VBAC組，79.1%），試產失敗重復剖宮產者84例（RCD組，20.9%）。

2.2 χ2檢驗單因素分析 VBAC組和RCD組相關變量，初步篩選出TOLAC成功與否的相關因素，包括教育程度、產前BMI（kg/m2）、產次、入院時宮口開大程度（cm）、先露高低（cm）、宮頸Bishop評分、入院時是否破膜、是否胎膜早破，見表1。

2.3 TOLAC結局影響因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素非條件Logistic回歸分析進一步篩選，篩選方法采用逐步法（Stepwise），納入與排除標準均為0.1。結果顯示產前BMI、產次、入院宮口開大程度、是否胎膜早破有統計學意義，即這4個因素仍與TOLAC成功與否相關，見表2。

表2 TOLAC結局影響因素Logistic回歸分析

2.4 根據多因素Logistic回歸分析結果建立TOLAC成功率預測模型：P=1/[1+exp（-0.785+1.326x1-1.506x2-1.2449x31-1.4211x32+0.7619x4）]。P 為TOLAC 成功率的預測值，若以P=0.5 為判別TOLAC 成功與否的界值，則預測的符合率為78.19%（251/321），靈敏度為78.66%，特異度為57.14%，見表3。

2.5 不同截斷值的預測模型評價指標 將訓練樣本代入預測模型計算預測概率P，以實際結局作為金標準，計算不同截斷值的符合率、靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預測值及陰性預測值，可知當P=0.5 時符合率最高（78.19%），特異度也最高（57.14%），見表4。合理完成ROC曲線擬合，針對曲線下面積進行準確計算，最終結果為0.7578，見圖1。

表3 截斷值P=0.50時實際結局與預測結局的關系

表4 不同截斷值的預測模型評價指標（回顧性樣本考察）

圖1 不同截斷值的預測模型評價指標（回顧性樣本考察）

2.6 不同截斷值的預測模型評價指標 將考察樣本代入預測模型計算預測概率P，以實際結局作為金標準，計算不同截斷值的符合率、靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預測值及陰性預測值，可知當P=0.5 時符合率最高（83.95%），呈現最高的靈敏度以及特異度，分別為85.71%以及50.00%，見表5。合理完成ROC曲線擬合，針對曲線下面積進行準確計算，最終為0.726 2，見圖2。

3 討論

國外開展VBAC的歷史較久，相關研究較多，制作了很多VBAC的預測模型或評分工具[5-7]，其中兩項為前瞻性研究[8]，其他的為回顧性研究[9]。這些公式各有特色，但均與我國國情不符的情況，在我國應用有一定局限性。就具體原因進行分析，主要體現為幾下幾方面：針對Flamm公式進行分析，對于以往表現出陰道分娩史患者呈現過細分類情況，并且所占比重較大，對于國外生育多胎家庭較為適合。對于我國主要提倡計劃生育二孩政策，表現出較少多胎家庭，從而Flamm 公式應用表現出局限性特點。且研究表明不同的變量可能影響VBAC試產成功率，而無VBAC史的孕婦預測VBAC成功率的能力較低，針對前次剖宮產指征，Gonen 公式表現出分類過細的特點，具體臨床工作期間，諸多孕婦針對前次剖宮產指征均不夠了解，從而較易呈現內容缺失的現象，給評分帶來一定困難。在Smith 公式中涉及胎兒性別，由于特定的國情我國禁止產前胎兒性別鑒定，所以在我國實施存在困難。而Grobman 公式則涉及人種。而國內近年才逐步開展VBAC 的臨床及研究工作，缺乏相應的數據。本文對TOLAC 影響因素進行前瞻性研究，嘗試建立VBAC 預測模型，希望對國內臨床醫生及研究人員更好開展VBAC有所幫助。

表5 不同截斷值的預測模型評價指標（前瞻性樣本考察）

圖2 不同截斷值的預測模型評價指標（前瞻性樣本考察）

以往報導的TOLAC成功率高低不等，多數介于60%～80%之間[10]，美國的數據為74%[11]，本院的成功率達到79.1%，達到較高水平。

本研究進入單因素分析的變量較少，國外類似研究的很多常見變量未進行分析，例如種族劃分、婚姻狀態、孕前BMI、既往新生兒最大體重、有無巨大兒分娩史、目前身體狀況（有無哮喘、腎病、慢性高血壓、心臟病、結締組織病等合并癥）、胎兒性別、貧血、前次剖宮產指征是否重復出現等。這可能會降低模型的診斷能力。原因是多方面的，例如本院是基層醫院，部分孕婦的保健意識不夠強，很難獲得比較全面的孕前BMI數據，所以本院采用的是產前住院分娩時的BMI。另外，本院參考國外指南[12-13]，結合我國國情，如醫療環境、醫患關系等，制定本院的TOLAC 適應證及禁忌證，試產禁忌證掌握比較嚴格，如有嚴重妊娠并發癥或合并癥者（如妊娠期高血壓疾病、心臟病等）、前次剖宮產指征重復出現者，未進入本研究。因此，本研究樣本量較少，證據力度有一定局限性，需要后續研究進一步完善。

經過多因素非條件Logistic 回歸分析進一步篩選后，最終進入模型的變量有產前BMI、產次、入院宮口開大程度、是否胎膜早破。從而證明上述因素均會對TOLAC 成功率產生影響，屬于獨立因素。其中與TOLAC成功率負相關因素是BMI、胎膜早破，正相關的是產次、入院宮口開大程度[14]。與國外許多研究比較，進入模型的變量較少，例如缺少VBAC史、剖宮產術前陰道分娩史、宮頸Bishop 評分、既往剖宮產指征是否重現等[15]。但是根據研究設計，產次的區別其實就是既往剖宮產前有無陰道分娩史和有無VBAC 史，宮口開大程度差異則表明宮頸Bishop評分的不同[16]。本研究中胎膜早破之所以降低TOLAC成功率，推測原因是部分胎膜早破孕婦應用縮宮素引產，而已有證據表明，無論采取什么引產方法，成功率均降低[17]。Eleonora Annessi等[18]對Grobman模型進行驗證研究時，增加孕期體質量增加這一變量，提示體重增加越大，TOLAC 成功率越低，與本研究中分娩前BMI 與TOLAC成功負相關相似。