羅哌卡因在前臂尺骨骨折患者超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效容量分析

尚宇，于淼，王宇恒

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110024）

羅哌卡因具備較低的心臟毒性與神經(jīng)毒性，且應(yīng)用后具備較快的代謝速度，可發(fā)揮血管收縮作用，蛋白質(zhì)親和力較高，從而可獲取長時間神經(jīng)阻滯功效，低濃度應(yīng)用可達(dá)到運(yùn)動感覺分離的效果，因此，其為臨床上神經(jīng)阻滯的常用藥物[1]。有資料報道稱，相較于鎖骨下喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯，鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯的起效速度更快，同時后者不容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高，但若對局麻藥物進(jìn)行大劑量應(yīng)用，也會提高麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率[2]。分析局麻藥物的半數(shù)有效容量對于提高神經(jīng)阻滯安全性具有積極作用[3]。本研究選取前臂尺骨骨折患者39例，探討羅哌卡因在前臂尺骨骨折患者超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效容量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月至2019 年12 月本院收治的前臂尺骨骨折患者39例，其中男28例，女11例；年齡19～60 歲，平均（35.1±4.8）歲；體重指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.3±2.1）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合前臂尺骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；具備神經(jīng)阻滯麻醉適應(yīng)證；對本研究內(nèi)容知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常患者；凝血功能異常患者；心肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；麻醉藥物過敏者。

1.2 方法 本組患者入室后對靜脈通道進(jìn)行建立，并為其實(shí)施常規(guī)吸氧，開展持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。為患者采用去枕平臥位，將接受手術(shù)治療一側(cè)的上肢與軀干緊貼，頭部略微向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，采用荷蘭Philips DK500型超聲高頻探頭開展定位，穿刺針型號為22G，采用超聲探頭在患者機(jī)體鎖骨中點(diǎn)下方與第二肋間實(shí)施掃查，矢狀面探頭向頭側(cè)傾斜，將探頭向第二肋緩慢滑動，于機(jī)體鎖骨下肌深面腋動脈外側(cè)可發(fā)現(xiàn)三束神經(jīng)，采用0.5%羅哌卡因（江蘇恒通制藥，國藥準(zhǔn)字H20112687）以一點(diǎn)注射的方式注入內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束以及后束間的間歇內(nèi)。

采用序貫法開展試驗，以前期預(yù)結(jié)果作為參考，由預(yù)試驗內(nèi)發(fā)生陽性反應(yīng)的較大容量22 mL開始進(jìn)行試驗，每個梯度之間的容量變化為1.2 mL。若前例患者阻滯成功則下例羅哌卡因的容量降低1級，若前例患者阻滯失敗則下例羅哌卡因的容量提高1級，獲取7個拐點(diǎn)則結(jié)束研究。感覺神經(jīng)阻滯情況的評估方法為針刺法，操作人員應(yīng)用25G針頭對神經(jīng)支配皮區(qū)進(jìn)行碰觸，每間隔10 min對正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)與肌皮神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的痛覺阻滯情況進(jìn)行分別記錄，如無變化則為0級，若存在痛覺減退的情況則為1級，若痛覺完全消失則為2級。在阻滯時間30 min內(nèi)，感覺阻滯2 級以上，則采用50～100 μg芬太尼進(jìn)行追加，若患者仍舊存在痛覺，則表明患者神經(jīng)阻滯失敗，需進(jìn)行全身麻醉。尺骨骨折手術(shù)操作步驟：手術(shù)切口為腕尺側(cè)切口，使骨折得到暴露，將血腫徹底清除，直視下開展復(fù)位操作。首先應(yīng)用1或2枚克氏針開展固定，然后應(yīng)用細(xì)鋼絲或縫線開展固定。如果骨塊未明顯破損，則復(fù)位后可應(yīng)用空心釘固定，如果骨折粉碎對骨干造成影響，則聯(lián)合微型接骨板開展固定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 20.0 與GraphPad Prism 6.10，應(yīng)用概率回歸法開展計算。

2 結(jié)果

本組患者中共22 例患者阻滯成功，阻滯成功率為56.41%，見圖1。0.5%羅哌卡因的半數(shù)有效容量為18.0 mL，95%CI 為15.2～20.2 mL，0.5%羅哌卡因的95%有效容量為21.5 mL，95%CI 為19.2～23.8 mL。全部患者均未發(fā)生穿刺部位出血、毒麻藥中毒、血腫、穿刺針誤入血管等并發(fā)癥。

圖1 0.5%羅哌卡因序貫圖Figure 1 Sequential diagram of 0.5%ropivacaine

3 討論

羅哌卡因為局麻藥物的長效酰胺類，不具備較大的毒性，起效速度快，具備較高的應(yīng)用安全性，且具備較長的持續(xù)時間，在低濃度應(yīng)用鹽酸羅哌卡因時，可使機(jī)體運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯得到分離，由此促使神經(jīng)纖維膜對鈉離子閾值的可逆性得到提高，使機(jī)體感覺運(yùn)動神經(jīng)得到分離，首先阻滯感覺纖維，從而擴(kuò)寬治療區(qū)間，有效增加麻醉藥物的應(yīng)用劑量，增強(qiáng)麻醉效果，因此，其在臨床硬膜外麻醉中有較高的應(yīng)用率。區(qū)域麻醉史的發(fā)展歷史十分悠久，隨著外科手術(shù)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，其對于麻醉提出的要求也在不斷升高[5]。而在區(qū)域麻醉技術(shù)中就涵蓋了外周神經(jīng)阻滯技術(shù)。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)則可對外周傷害性疼痛刺激的傳入進(jìn)行有效阻止，同時可對中樞敏化起到抑制作用，由此可見，在四肢手術(shù)開展的過程中，外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的有效實(shí)施對麻醉效果具有十分深遠(yuǎn)的影響，不僅可保障手術(shù)的順利完成，同時可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)[6]。隨著神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，外周神經(jīng)阻滯過程中對神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷也明顯減輕。以往臨床上在開展神經(jīng)阻滯前，主要是應(yīng)用針刺或電流刺激來尋找神經(jīng)位置，由此實(shí)施神經(jīng)阻滯操作。但由于部分患者機(jī)體神經(jīng)變異，則難以取得理想的阻滯效果，容易出現(xiàn)麻醉效果不佳的情況。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用率提高，并受到麻醉醫(yī)生的青睞，可有效顯示機(jī)體神經(jīng)血管肌肉的位置，為阻滯麻醉的實(shí)施提供參考[7]。有資料報道稱，超聲引導(dǎo)阻滯麻醉可使阻滯成功率由78%提升至94%，同時加用神經(jīng)刺激儀，則可使神經(jīng)阻滯成功率進(jìn)一步提升，并且可將神經(jīng)損傷率降低，使局麻藥物用量減少[8]。

序貫法屬于藥效學(xué)研究中對半數(shù)有效濃度或容量開展檢測的有效方法，通過將一般研究對象出現(xiàn)特定反應(yīng)的容量確定在量效曲線中點(diǎn)，可取得較好的穩(wěn)定性，所需要應(yīng)用的研究對象數(shù)量少，可控制人力與時間成本。有研究資料報道稱，相較于喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯，肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯可取得更高的感覺阻滯率，10 min 各神經(jīng)分支的感覺阻滯率可接近30%，而前者的10 min 各神經(jīng)分支的感覺阻滯率僅為3%～5%。有學(xué)者通過采用0.5%羅哌卡因進(jìn)行喙突入路臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示患者的藥物最低有效容量為28 mL；在對腋路臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯時，應(yīng)用0.4%羅哌卡因取得的最低有效容量為23 mL。也有學(xué)者在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用0.375%羅哌卡因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藥物的最低有效劑量為18 mL。而通過超聲對肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行引導(dǎo)時，0.5%羅哌卡因的最低有效容量為17.8 mL，阻滯效果滿意，相較于喙突入路鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，其對于羅哌卡因的應(yīng)用劑量明顯減少，同時未導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。通過開展解剖發(fā)現(xiàn)，肋鎖間隙臂叢神經(jīng)具備較為淺顯的位置，同時3 支神經(jīng)呈現(xiàn)為聚集排列，排列間隙不存在神經(jīng)纖維間隔，可使藥物得到有效擴(kuò)散，有利于充分發(fā)揮藥效。

本研究存在的不足之處在于未能對肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯開展多點(diǎn)注射，相較于單點(diǎn)注射，多點(diǎn)注射的應(yīng)用是否可使藥物得到更為廣泛的擴(kuò)散，是否可將藥物的應(yīng)用劑量進(jìn)一步減少無從得知。同時肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用的羅哌卡因濃度較高，有相關(guān)研究報道稱羅哌卡因的藥物濃度并不會影響其神經(jīng)阻滯麻醉效果，但低濃度羅哌卡因可導(dǎo)致運(yùn)動感覺阻滯分離，可使手術(shù)治療過程中患者機(jī)體神經(jīng)、肌腱粘連松解，運(yùn)動功能保持得到更為有利的條件，因此需開展進(jìn)一步研究，分析肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯中不同濃度羅哌卡因的應(yīng)用效果，使羅哌卡因在肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果得到進(jìn)一步優(yōu)化。

綜上所述，羅哌卡因在前臂尺骨骨折患者超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效容量為18.0 mL。