用藥督促對真菌性外耳道炎治療效果的影響

向蘭，劉慶冬，鄭璨，趙學章，秦晴

（成都市成飛醫院耳鼻咽喉科，四川 成都 610073）

真菌性外耳道炎是一種慢性病，多由于外耳道受到真菌侵入、長期處于濕潤狀態、抗生素濫用等因素導致外耳道內出現真菌大量繁殖進而侵襲耳道皮膚及皮下組織導致外耳道出現炎癥[1]，大多患者有耳內發癢、異物感或悶塞感，部分有少量溢液，若大量分泌物與菌絲形成痂塊或痂皮，栓塞外耳道或貼覆于鼓膜表面，還可出現耳鳴甚至聽力下降，導致細菌感染致耳道腫痛及流膿。此外真菌性外耳道炎復發率高，若前期治療不徹底，后期容易轉變為復發性難治性外耳道炎，進一步提升治療難度，困擾患者的正常生活[2]。本研究在耳內鏡清洗耳道后派瑞松治療的基礎上給予用藥督促，探討其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年11月本院門診收治的真菌性外耳道炎患者72例，隨機分為觀察組和對照組，每組36 例（36 耳）。觀察組年齡18～71 歲，平均（41.36±13.06）歲；平均病程（4.75±3.17）個月；男21例，女15例。對照組年齡23～73 歲，平均（42.22±2.95）歲；平均病程（4.44±3.07）個月；男20例，女16例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義。本研究經醫學倫理委員會審批同意。納入標準：單耳患病耳道分泌物涂片確診為真菌感染者，不存在派瑞松用藥禁忌證；自愿參與并配合隨訪；無慢性化膿性中耳炎急性發作，無精神疾病及理解障礙，擁有技能操作智能手機。排除標準：不能配合隨訪的；既往使用派瑞松有不良反應的；存在理解障礙的，不具有或不會操作智能手機，慢性化膿性中耳炎急性發作期的。

1.2 方法 兩組患者均先在耳內鏡下進行仔細的耳道清洗，可選擇膝狀鑷、麥鑷鉗、耵聹鉤等多種方法取出耳道痂塊或者痂皮，若不能完全取出則予0.9%氯化鈉溶液、雙氧水等進行清洗，負壓吸引器吸引，盡量完整清除分泌物，清除分泌物后由醫生予鈍頭針將派瑞松乳膏（曲安奈德益康唑乳膏，西安楊森制藥有限公司制藥，國藥準字H20000454）注入耳道深部，囑患者側頭位觀察15 min 后回家，次日繼續自行外用派瑞松于患耳（藥物用法：患者入睡時側頭位，患耳朝天，擠入派瑞松乳膏約0.5 mL于外耳門處，然后不斷牽拉耳廓及揉耳屏讓乳膏盡量滑落到耳深部，如果乳膏不能滑至耳道深部，可用耳科專用棉簽順著耳道壁將藥膏涂抹于耳道深部，動作盡量輕柔緩慢以免損傷耳道及鼓膜，若不便自己操作可請家屬協助），用藥后盡量側臥睡眠，每晚1次，連續2周。對照組用藥2周后停藥2 d門診復查及3個月后門診復查；觀察組患者加醫生辦公微信，用藥期間醫生每天晚上21 點左右發微信提醒患者用藥，患者收到消息或用藥后主動告知醫生已用藥，并且可主動反饋用藥后的反應及癥狀改善程度，用藥2周后停藥2 d門診復查及3個月后門診復查。門診復查則再次行耳內鏡檢查及真菌涂片檢查評估療效。

1.3 觀察指標及療效評定標準 ①臨床療效。治愈：耳癢、耳痛、耳悶塞等臨床癥狀消失，外耳道清潔，耳道皮膚無糜爛及充血水腫，再次真菌涂片為陰性；有效：臨床癥狀大部分消失，外耳道輕度充血，真菌涂片陰性；無效：臨床癥狀和體征無明顯好轉，真菌涂片陽性。總有效率=（治愈+有效）/本組總例數×100%。②復發率。隨訪3 個月后經真菌涂片及內經鏡檢確認復發患者。③滿意度評分。3 個月患者門診隨訪時讓患者對治療經歷及恢復情況進行滿意度評分，滿分100 分。④治療依從性評價[3]。完全遵醫囑：治療中嚴格遵醫囑，合理規范用藥；不完全遵從醫囑：治療中部分用藥不規范，漏給藥次數不超20%；不能遵醫：用藥非常不規范，漏給藥次數超過20%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 真菌涂片結果 72例患者均進行真菌涂片，曲霉菌60例，念珠菌12例。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組臨床總有效率為91.67%，高于對照組的77.78%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.3 兩組依從性比較 觀察組治療依從性為100.00%，明顯高于對照組的83.33%，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組依從性比較[n（%）]Table 2 Comparison of compliance between the two groups[n(%)]

2.4 兩組復發率比較 觀察組復發率為8.33%，低于對照組的16.67%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組復發率比較[n（%）]Table 3 Comparison of recurrence rates between the two groups[n(%)]

2.5 兩組滿意度比較 觀察組滿意度評分為（98.83±2.70）分，高于對照組的（88.47±9.92）分，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

真菌性外耳道炎是耳鼻喉科的常見病多發病，多由于曲霉菌、酵母菌、念珠菌、芽生菌等感染引發的外耳道皮膚及皮下組織慢性炎癥。本研究中發現曲霉菌為最常見致病菌，占總比83.33%，與多數學者統計比例相符[3-4]。其中41 例有不潔挖耳史，8例有慢性化膿性中耳炎耳浴抗生素溶液史，4例為農牧工作者，3 例長期佩戴助聽器者，1 例有乳突根治術史。目前治療方案很多，多采用局部藥物治療[5]，傳統藥物有麝香草酚乙醇、水楊酸乙醇、硼酸酒精等滴耳劑耳浴患耳，但此類藥物可引起明顯耳部刺痛及燒灼感等不適，導致病患不能堅持用藥，已逐漸被摒棄。目前使用較多的是作用效果強，藥物反應溫和，起效快，療程短及不良反應輕的抗真菌制劑，如派瑞松、達克寧、酮康唑、克霉唑等。宋振波[4]通過耳內鏡方案+達克寧療法收到良好的治療效果，韋永豪等[3]發現派瑞松、氟康唑滴眼液在治療真菌性外耳道炎上有很好的作用。謝雪顏[6]通過在耳內鏡下使用克霉唑軟膏和制霉素醫治真菌性外耳道炎亦效果確切。本科在臨床工作中亦發現派瑞松在治療真菌性外耳道炎上有較好療效，不僅具有抗炎、抗過敏、抗真菌等多重功效，而且具有較好安全性，療效迅速等優點，但觀察發現治療效果仍存在差異，從與患者溝通交流中發現自主用藥依從性可能影響治療效果。遂對部分患者進行用藥督促，通過用藥督促觀察發現，進行用藥督促組患者的在治療療效果、滿意度、依從性均優于未進行用藥督促組，復發率低于非用藥督促組。

一般情況下，醫生通過診斷開藥及交代患者如何用藥，至于患者如何用藥，有無不良反應等均未可知。當前已有超過十億人使用手機微信，微信已成為現代人的生活社交方式，促進了人們的溝通交流，而且操作方面，僅需少量時間成本。本研究借助手機微信平臺，對患者用藥進行督促指導，從而及時獲取充分的用藥信息，一方面督促患者按時用藥，促進患者的治療效果，減少復發率；另一方面增加患者對醫護的信任感及就診的滿意度。讓患者認為醫護人員在積極為疾病的治愈做出努力，自己也不能懈怠，因此依從性更強。觀察組中有3例部分遵從醫囑者均因出差、加班等客觀原因導致，而對照組中未遵醫囑患者多由于在門診清洗耳道后耳部不適感明顯好轉或用藥1周后自我感覺已愈自行停藥，或者多次忘記用藥。部分患者覺得用藥后耳悶塞不適而不愿意繼續用藥。其實在隨訪中發現兩組中均有不少患者訴用藥后有耳悶塞，但用藥督促組患者在醫生解釋后繼續堅持用藥，遂治療效果顯著。

臨床上已經有多方面均在進行用藥督促，如為高血壓、糖尿病、腫瘤患者設計的智能手環以督促其正確按時用藥，中醫藥方面在用藥監督上亦獲得較好的成果[7]。類似真菌性外耳道炎，僅急性期癥狀明顯的、極少影響全身健康的慢性病，患者重視度差，規律用藥的依從性差，尤其需對其進行督促以促進規律用藥，減少真菌復發增殖及交叉感染。不少學者[3，8-9]提出在每天門診耳內鏡下耳道深部注射派瑞松有良好療效，也是一種用藥督促的方法，能保證有效用藥還能及時收到患者的反饋意見。但是患者需每天往返于醫院病并需進行耳內鏡檢查治療，不僅增加患者的時間成本，而且也大大增加經濟成本，尤其對一些居家遠的患者而言，每天就診換藥不易實現。因此，本研究采取首次就診時耳內鏡下清洗耳道及用藥，一方面能無創的完全清除耳道及鼓膜表面分泌物，很好的解除患者耳悶塞、耳癢等癥狀，保證首次用藥完全覆蓋病灶充分起效；另一方面能在用藥過程中給患者用藥起示范作用，讓患者居家用藥規范。居家睡覺前用藥另一優勢是患者處于側臥位的時間長于門診治療后的時間，以免才注入耳深部的部分乳膏逐漸流出減少藥物作用時間，讓藥物充分發揮作用。

綜上所述，用藥督促能較好提高患者的治療效果及依從性、滿意度，操作簡單，能減少患者的時間及經濟成本，便于醫生隨訪，了解治療療效，值得在慢性病等多領域推廣實施。