血栓彈力圖結合凝血功能等指標檢測對透析患者出血風險的研究

鄭志民，陳思念，張小惠，劉月富，張棟武

（1.佛山市三水區人民醫院輸血科，廣東 佛山 528100；2.廣東醫科大學附屬佛山高明醫院輸血科，廣東 佛山 528500）

血液透析已成為搶救危重癥患者的重要手段，是慢性腎功能衰竭最主要的治療方法，屬于一種體外循環技術，通過血液透析設備將內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在空心纖維內外，通過彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質交換，達到清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一[1-2]。慢性腎功能衰竭患者往往存在血管內皮功能損傷、血小板功能異常、纖溶功能紊亂、凝血功能紊亂等潛在病癥，因此，透析患者具有極高的死亡率和出血風險，同時，患者因為腎功能衰竭導致體內有害物質不能經腎臟排出體外而造成身體器官損傷，因此，需要定期通過透析幫助患者清除體內有害物質以維持生命機能。患者進行血液透析時，為了避免激活凝血途徑、血液凝固，應預防出血、防止體外循環血栓形成[3-6]，因此，透析患者多數情況下需要應用抗凝劑，而血液透析最常用的抗凝劑是低分子肝素；透析過程中抗凝劑肝素的用量、透析效果及出血風險的防控等均是困擾臨床醫務工作者的常見問題。為此，佛山市三水區人民醫院將近年來于本院進行透析的289 例患者資料進行回顧性分析，對比透析后出血患者及未出血患者血栓彈力圖結果及凝血功能等指標，旨在為透析患者出血風險防控提供循證依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2018 年12 月于佛山市三水區人民醫院就診的腎功能衰竭透析患者289 例為研究對象。所有研究對象均經過臨床診斷為慢性腎功能衰竭、分期為Ⅳ～Ⅴ期且未采取透析以外的其他腎臟代替治療的患者，納入標準：符合慢性腎功能衰竭診斷標準且病情相對穩定；能夠堅持規范透析治療且依從性較好者；愿意配合醫囑完成各項檢查、資料齊全者。排除標準：腎衰合并其他心腦血管病患者；需長期服用阿司匹林等抗凝藥物和抗血小板藥物治療者；透析前已有明顯出血傾向及病歷資料不全患者。依據透析結果分為出血組（研究組）、非出血組（對照組）。研究組54 例，其中男29 例，女25 例；年齡22～74 歲，平均年齡（44.4±10.5）歲。對照組235 例，其中男124 例，女111 例；年齡22～75歲，平均年齡（44.5±10.8）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。研究組及對照組均剔除同一患者多次透析資料。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測指標、儀器及檢測耗材 所有患者透析前均測定其凝血功能、轉氨酶（ALT）、血栓彈力圖、血小板計數等指標，包括：出血組活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombo plastin time，APTT）、血漿D-二聚體含量（D-Dimer，D-D）、血漿纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血活酶時間（thromboplastin time，TT）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血小板計數（platelet，PLT）、血栓最大彈力度（maximum elasticity of thrombus，MA）、綜合凝血指數（comprehensive coagulation index，CI）；其中凝血功能指標檢測采用Sysmex CS-5100全自動血凝分析儀及其原機配套試劑；血小板計數（PLT）采用Sysmex NX2000 型全自動血球計數儀及原機配套試劑；血栓彈力圖檢測采用美國公司Haemoscope 公司TEG5000 血栓彈力圖檢測儀及其原機配套試劑；ALT采用全自動酶法測定，儀器為OLYMPUS680型，試劑為寧波瑞源產品。必須注意的是，所有項目檢測前需要對檢測儀器進行必要維護且室內質控結果在控，則接受檢測結果。為保障研究方法及試驗條件的同一性，所有患者均空腹、坐位采集左手肘部靜脈抗凝血為檢測樣本。

1.2.2 透析患者資料的分類統計 透析完成后，依據透析結果和患者是否出血將所有患者分組并對前述指標進行分類統計，同時進行統計學相關分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，采用Logistic 回歸處理將所有因素進行分類計算，計量資料比較采用“±s”表示，進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血因素比較 研究組APTT、D-D、PT、TT、ALT、MA、CI 與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），兩組Fib、RT、CT比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組出血因素比較（±s）Table 1 Comparison of bleeding factors between two groups(±s)

表1 兩組出血因素比較（±s）Table 1 Comparison of bleeding factors between two groups(±s)

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2.2 透析出血患者多因素Logistic 回歸分析 分析結果顯示：透析患者出凝血功能指標之APTT、PT、TT 結果異常延長、血漿D-D結果異常升高、肝功能指標中ALT異常升高等因素是導致透析患者出血的高危因素，見表2。

2.3 透析出血患者出血與凝血指標結果的相關性分析 以出血結果為應變量，采用Pearson對透析出血患者中凝血指標與出血的相關性分析，結果顯示：APTT、Fib與患者出血呈負相關（r=-0.504、-0.521，P=0.025、0.001）；出血患者與RT值、MA 值及ALT 值呈明顯正相關（r=0.536、0.571、0.603；P=0.021、0.008、0.001）。

表2 透析出血患者多因素Logistic回歸分析結果Table 2 Results of multifactorial Logistic regression analysis in patients with dialysis hemorrhage

3 討論

慢性腎功能衰竭是在各種病因長期作用下導致的慢性腎臟疾病患者腎功能惡化的終末階段，臨床表現為腎臟排泄分泌及調節機能的減退，水、電解質代謝紊亂，體內酸堿平衡失調且在普通飲食條件下出現以高尿素血癥為主要臨床癥狀的綜合征[4-8]，其實質是由于腎單位受損而導致的一種代謝障礙性疾病，患者體內代謝失調并累及各種器官組織，引起患者各器官系統功能障礙，并導致貧血、高血壓、酸中毒等主要并發癥。若患者體內代謝廢物不能及時清除，各種有害代謝產物的堆積反而加速了對患者身體的傷害，為幫助患者清除體內有害物，血液透析方法應運而生。血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代主要治療方式之一，它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。臨床研究表明[5-9]：血液透析的過程中多數情況需要使用抗凝劑以避免透析器出現凝血現象，同時保障透析過程的順利完成；低分子肝素是血液透析中常用的一種抗凝劑，是一種黏多糖硫酸脂，呈強酸性，由于首先在肝臟中發現而得名，是多種哺乳動物體內一種天然的抗凝物質；由于臨床上選用低分子肝素大多依靠臨床經驗確定劑量，缺乏實時監控手段，不可避免造成肝素用量的不足或過量，而過量使用肝素的直接風險是因肝素殘留效應對人體血小板功能的抑制，造成透析后患者出血等臨床不良反應[4-10]。

本研究結果顯示，出血患者APTT、D-D、PT、TT、ALT、MA、CI等指標與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明透析后出血與患者本身凝血功能基礎指標有關，提示臨床醫生在透析前對患者凝血功能指標的監測，有助于評估患者出血風險，與文獻報道結論相近[11-15]；尤其是當患者無明顯原因導致的APTT 無端延長、D-D 含量的異常升高及PT、TT 的無誘因異常，均應引起臨床醫生高度重視并監控低分子肝素劑量的使用；但是，單純的凝血功能指標監測，依然困擾臨床醫生對出血風險的判斷以及肝素劑量的具體使用情況[13-16]，為此，課題組引入血栓彈力圖指標，綜合判斷出血風險，取得較好效果。血栓彈力圖是一種能夠動態監測整個凝血過程的分析儀。主要應用在凝血過程，以及纖溶過程和血小板功能監測中，對凝血過程進行全面檢測。血栓彈力圖記錄了從最初纖維蛋白形成，到纖維蛋白網形成的整個過程[14-18]，還記錄了其與血小板結合以及血栓消失的過程；可以通過測量每個階段的前述指標，動態監控體內凝結系統的實時狀況。血栓彈力圖能夠動態監測凝血過程，可以反映患者的凝血全貌[17-19]，并提供不同的凝血狀態異常的大致病因，且可以作為指導臨床使用抗凝藥的指導依據[16-20]。通過對透析患者出血因素的Logistic回歸分析研究發現，透析患者APTT 延長，提示患者內源性凝血因子存在質或量的異常，D-D 含量異常超標，提示患者體內纖溶活性增強，當PT 延長及TT 結果異常以及反應肝臟功能指標的ALT 結果升高時，透析患者出血風險增高，這類指標異常，是患者透析后出血的高危因素，對此，臨床醫生必須綜合分析檢測指標，尤其對于肝素應用劑量的監測十分重要。血栓彈力圖中的MA、CI 等指標，尤其是血栓最大彈力度（MA 值），其能夠綜合反應患者體內血小板的聚集功能[17-20]，當患者血小板數量正常而MA 值無端異常減小，表明患者體內肝素用量過量且出現肝素殘留，影響血小板的活性，提示該患者肝素使用過量應減量使用；CI 值可反映患者凝血功能的總體狀態，當CI 值＜-3 時表明患者體內血液處于低凝狀態，當CI 值＞3 表明患者血液處于高凝狀態，當MA 值縮短而CI 值＜-3 時，明確提示肝素用量過量應該使用適當魚精蛋白進行綜合以防止出血，反之，當MA 值延長而CI 值＞3 時，明確提示患者肝素用量不足，提示應適當增加肝素用量，與文獻報道相近[10-20]。本研究發現，兩組透析患者Fib、RT、CT 等指標比較差異無統計學意義，提示這類指標對透析患者肝素使用量反應不敏感，亦或是統計指標偏少無法得出準確結論有關，值得進一步研究。

肝素使用有利于透析患者順利完成透析而提高生存質量，但是，過量使用肝素會增加患者出血風險，本研究結果將患者凝血功能指標、轉氨酶指標及血栓彈力圖的部分指標結合起來，較好解決了臨床對于肝素的使用量問題，值得臨床推廣。由于本研究局限于研究總體樣本量的不足，尤其是關于透析后患者出血風險與患者體內凝血功能指標的關聯性及導致患者出血的閾值仍難確定，大數據的收集有待同行做進一步研究。