模塊化教學培訓提高高年資護士社區幫扶工作成效的作用

張建鳳，丁 穎，李志菊，武義華

1.合肥市口腔醫院，安徽230022；2.合肥市第三人民醫院；3.安徽省醫學情報研究所；4.安徽中醫藥大學第一附屬醫院

醫藥衛生事業一直是我國的重大民生問題，醫聯體是分級診療制度下構建的科學、合理的醫療資源整合模式[1]，醫聯體建設是深化醫藥衛生體制改革及“簡政放權、放管結合、優化服務”工作部署的重大需要，國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》后，2017 年安徽省衛生健康委員會出臺“盤活優質護理資源，做實城市醫聯體”試點方案[2]。為充分發揮三級甲等醫院高年資護士的作用、滿足居民一體化健康服務需求，該方案統一安排三級甲等醫院高年資護士下沉到社區衛生服務中心開展工作。社區護理與醫院臨床護理在工作性質、服務對象、業務范圍、護理內容等方面存在很大差異[3]。模塊化教學是根據培養目標，從實際需要出發組織教學內容，建立多元化的模塊設計[4]。為更好地提升創新城市醫聯體建設中高年資護士的社區服務綜合能力，以使之能在支持、幫扶社區護理工作中獲得良好成效，本研究將模塊化教學應用到下沉社區的高年資護士的培訓中。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據安徽省衛生健康委員會試點方案部署，2017 年8 月由安徽省合肥市、蕪湖市、蚌埠市3個試點市的13所省級、市級三級甲等醫院選派高年資護士參加社區幫扶護理工作。遴選標準：①工作年限≥10 年；②主管護師及以上職稱；③臨床經驗豐富且溝通協調能力強。結合社區服務重點，選定41 名高年資護士，均為女性，年齡31～55 歲；主管護師29 名，副主任護師12 名；本科37 名，研究生4 名；工作年限10～20 年23 名，＞20 年18 名。集中培訓結束后這41 名護士被分配到合肥市、蕪湖市、蚌埠市的35 個社區中進行幫扶護理工作。所有高年資護士均知情同意，自愿參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 培訓方法

1.2.1.1 成立培訓小組 組建培訓小組，由安徽省護理學會1 名副理事長擔任組長，小組成員為高血壓、糖尿病、腦卒中、精神科等相關領域的專家，分成理論培訓組和實踐培訓組。結合社區護理服務實際，由多名社區護理專家和護理管理者共同設計培訓形式、培訓模塊及具體培訓內容。培訓前由組長統一培訓標準，明確培訓目標，統一教學思路。

1.2.1.2 培訓時間及形式 培訓時間為2017 年8 月―2018 年1 月，培訓總時長為6 個月（24 周），包括理論授課8 周和臨床實踐16 周。理論培訓采取集中授課、分組討論等學習形式，每周10 課時，共計80 課時。臨床實踐分成三級醫院臨床實踐8 周、社區衛生服務中心實踐8 周兩部分，均由專人進行一對一帶教。首先，在三級醫院的心血管、內分泌、神經內科3 個科室和精神病專科醫院專項培訓，然后，在社區衛生服務中心實踐，主要負責腦卒中、高血壓、糖尿病、精神病4 種疾病病人的日常隨訪、監測及健康教育等。

1.2.1.3 培訓方法及內容 首先，對幫扶社區護理工作的41 名高年資護士進行調查，了解護士幫扶工作在培訓知識與技能方面的需求。培訓內容以社區居民常見的高血壓、糖尿病、腦卒中、精神病等“四類疾病”為主要內容，采用模塊化設計各種疾病的發生發展規律、臨床表現、治療護理、日常管理及康復訓練等知識、技能，以健康?診療?康復連續性、個性化服務培訓為重點，將下沉社區高年資護士崗前培訓內容設定為4 個模塊：腦卒中治療護理、高血壓治療護理、糖尿病治療護理、精神疾病治療護理。理論授課的師資來自省內外著名的心血管疾病、腦血管疾病、內分泌疾病及精神疾病相關領域護理、醫療專家，臨床實踐由三級醫院和社區服務中心的經驗豐富的帶教老師負責。理論教學與實踐帶教均采取多種靈活多樣的教學方式，如以問題為基礎的教學（PBL）、案例討論、情景模擬、合作學習、興趣小組等，培養高年資護士解決社區衛生中實際問題的能力。

1.2.2 效果評價 ①理論考核成績：培訓前后由省護理學會組織進行專科理論知識考核。采用閉卷考核，試卷由省護理學會統一制訂，題型有填空題、選擇題、問答題和案例分析題；內容包括腦卒中、高血壓、糖尿病、精神疾病的治療護理4 個部分，每部分滿分為100 分，≥60 分為合格。②護士核心能力：培訓前（2017 年8 月）、培訓后（2018 年2 月）、培訓后1 年（2019 年2 月）采用注冊護士核心能力量表[5‐6]評價下沉社區高年資護士核心能力。該量表包括評判性思維、臨床護理、領導能力、人際關系、法律與倫理實踐、專業發展、教育與咨詢7個維度、58個條目。采用Likert 5級評分法，0分為完全沒有能力，4分為很有能力，量表總分為0～232 分，分數越高表示核心能力越強。該量表的Cronbach's α 系數為0.89。③服務對象對下沉社區高年資護士的滿意度：高年資護士培訓結束進社區工作后，采用自行設計問卷評價服務對象對下沉社區高年資護士的滿意度，包括護士的專業知識、護理技術、健康教育與指導、護理隨訪服務、服務質量、人文關懷6 個條目，有非常滿意、比較滿意、不滿意3 個選項。④社區醫務人員對下沉社區高年資護士的滿意度：2019 年2 月，課題組在高年資護士培訓后下沉社區工作1 年后，采用自行設計問卷評價社區醫務人員對下沉社區高年資護士的滿意度，包括護士的個人能力和護士對社區服務中心的影響兩個方面，包括護士的專業理論知識、慢病管理能力、健康教育能力、護理隨訪服務、人際溝通能力以及護士對社區醫務人員的業務培訓與指導、服務能力、服務質量的影響8 個條目，有非常滿意、比較滿意、不滿意3 個選項。護士核心能力調查問卷于培訓前后統一發放、集中填寫、當場收回。服務對象對下沉社區高年資護士工作的滿意度調查和社區醫務人員對高年資護士評價由調查員在同一時間段在3 個城市的35 個社區中心完成。

1.3 統計學方法 采用Epidata3.1 建立數據庫，使用SPSS 20.0 進行統計學分析。計數資料以例數或百分比描述；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，不同時點資料比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后理論成績比較 經過6 個月的模塊化培訓，下沉社區的高年資護士的高血壓、腦卒中、糖尿病及精神疾病專業知識的理論成績均得到提升，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓前后下沉社區高年資護士的理論成績比較（x±s） 單位：分

2.2 培訓前后護士核心能力比較 經分析顯示，培訓前、培訓后、培訓后1 年3 個時間點護士核心能力總分的 差 異 有 統 計 學 意 義（F=150.972，P＜0.05）。見表2。

表2 培訓前后下沉社區高年資護士核心能力比較（x±s） 單位：分

2.3 服務對象對下沉社區的高年資護士的滿意度

發放調查問卷450 份，回收有效問卷411 份，有效回收率是91.33%。分析結果顯示，社區服務對象對下沉社區高年資護士工作滿意度較高，在專業知識、護理技術等6 個方面的滿意率均達90%以上。見表3。

表3 服務對象對下沉社區高年資護士的滿意度（n=411） 單位：人（%）

2.4 社區醫務人員對下沉社區的高年資護士的滿意度 在35 個社區服務中心發放下沉社區高年資護士評價表450 份，回收有效問卷426 份，有效回收率為94.67%。分析結果顯示，社區醫務人員對下沉社區高年資護士的總體滿意度較高。見表4。

表4 社區醫務人員對下沉社區高年資護士的評價（n=426） 單位：人（%）

3 討論

3.1 模塊化教學可以提升下沉社區高年資護士的慢性病管理能力 我國社區護理工作重點是“三類人群”（嬰幼兒、孕產婦、老年人）和“四類疾病”（高血壓、糖尿病、腦卒中、精神疾病）。而三級醫院的高年資護士長期從事臨床一線工作，專科護理水平較高，但是缺乏社區護理工作的知識與技巧[6]。模塊化教學是基于明確的教學目標，圍繞某一特定主體整合課程內容，形成集理論與實踐教學于一體的相對完整、獨立的知識模塊[7]；同時模塊化教學強調教學內容的適用性，強調能力培養和知識的必須性，可以在有限的培訓時間內滿足專業需求，完成高效培訓[8]。因此，本研究結合社區衛生中心的實際需求與高年資護士在三甲醫院工作經驗豐富的特點，建立多元化模塊，以疾病為中心的課程體系，為下沉社區的高年資護士構建了高血壓、糖尿病、腦卒中、精神疾病“四種疾病”的模塊化培訓方案。從理論到實踐，授課老師和帶教老師運用靈活多樣的教學形式，不斷強化四類疾病的理論知識、康復技能、健康教育方法與技巧等，提升培訓效果。本研究的模塊化教學是根據社區服務對象的需求及高年資護士的實際專業狀況將課程內容模塊化，將設計、測量和評價滲透到每個模塊，完成4 個模塊的學習將有助于培養高年資護士分析、判斷并實施慢病管理的能力，有利于她們系統地學習、掌握相關理論知識和技能，培養她們分析、解決社區實際問題的能力。本研究結果顯示，通過模塊化培訓，高年資護士對于四類疾病的慢病管理理論知識水平提升明顯，健康服務能力增強，這將有助于高年資護士更好地適應和勝任社區護理工作。

3.2 模塊化教學可以提高下沉社區高年資護士的核心能力 三級醫院高年資護士具備豐富的臨床專科護理經驗和技能，而基層社區護理主要是為慢病病人及其他疾病病人提供健康管理和護理指導，需求的變化和角色的轉變對下沉社區的高年資護士的核心能力提出更高的要求[9]。首先，在社區衛生工作中，同時患有2 種及以上慢性病的服務對象比例較高且個體差異較大，因此本研究的模塊化培訓在傳授四種疾病的治療護理知識的同時，還注重學科之間的交叉滲透、融會貫通，培養護士的整體觀及評判性思維。社區衛生服務的特點不僅要求護士具有扎實的理論基礎，還要具備獨立分析、處理問題的能力，具有評判性思維能力。培訓注重理論聯系實際，為下沉社區高年資護士安排了針對性、豐富多樣的醫院和社區的社會實踐活動，不僅鞏固了模塊化教學的理論知識，還讓她們了解到病人從醫院治療護理到社區康復照護的全過程，也助于提升她們的健康咨詢能力。另外，本次培訓采用PBL 教學法、案例討論、合作學習等教學方式，培養高年資護士解決社區工作中實際問題的能力，同時有助于增強人際溝通能力。本研究結果顯示，與培訓前比較，下沉社區高年資護士的評判性思維、臨床護理、專業發展、教育與咨詢、人際溝通能力均得到提升。

3.3 模塊化培訓有助于提高社區護理服務滿意度通過“四種疾病”模塊化教學的規范化培訓，高年資護士具備更全面、系統的慢病和精神疾病管理知識體系，不僅有理論支撐，還有臨床和社區的實踐經驗，社區綜合服務能力大大提升。下沉社區后高年資護士能快速完成角色轉換，認真履行社區護士職責，出色完成各項社區護理工作。他們不僅能指導健康人群的宣教工作，還能參與高血壓、糖尿病及腦卒中病人的管理和健康教育，提供專業、優質的健康照顧服務，促進病人康復。同時她們能將評判性思維滲透于健康教育全過程，實施個體化的健康教育，滿足病人個體化需求。因此，受到轄區服務對象的好評，本研究調查結果顯示，35 個社區的411 名服務對象對下沉社區高年資護士的總滿意率達90%以上。

基層社區衛生機構需要以慢病管理為重點的全科護士[10]，經過規范的“四種疾病”模塊化培訓，下沉社區的高年資護士已具備系統的慢病管理的知識和技能，實現優質護理資源下沉社區，從而在慢病防控、健康教育、護理技能指導、居家護理服務方面發揮重要作用。高年資護士下沉社區工作1 年，社區醫務人員對她們的個人能力和護士對社區服務中心的影響滿意度達90%以上，尤其對護士專業理論知識、慢病管理能力、健康教育能力、護理隨訪服務、人際溝通能力以及護士對社區醫務人員的業務培訓與指導、服務能力、服務質量的影響滿意度均較高。

4 小結

將模塊化教學應用到三級醫院下沉社區的高年資護士進社區的培訓中，有助于提升高年資護士的理論成績和核心能力，從而使其更快適應地社區護理的工作需求，同時有利于提高社區服務對象的滿意度和社區醫務人員對高年資護士的滿意度。對調查中少數不滿意的評價，有待于進一步了解探討相關因素，以更好地完善和改進工作。