安寧療護疼痛管理指南的系統評價

馮 丹，陳 萍，劉 行，胡春梅，王道曉

中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院，重慶400037

2014 年，世界衛生組織(WHO)的194 個成員國承諾將臨終關懷服務列為國家衛生系統中的一項重要工作[1]。安寧療護是滿足病人多樣化、多層次健康需求的客觀體現，可幫助病人及其家屬提高生活質量，降低醫療支出，提高醫療資源利用率[2‐3]。2015 年,經濟學人智庫（The Economist Intelligence Unit,EIU）對80 個國家的死亡質量進行評價，我國臨終病人的死亡質量居第71 位，居于全球較低水平[4]。疼痛是終末期病人最常見、最恐懼的癥狀之一，我國安寧療護與國外存在巨大差距，且終末期病人疼痛發生率高，疼痛管理的相關性處理存在難度。據文獻報道，33.3%的臨終病人存在中重度疼痛,嚴重降低了病人的生活質量，并可能縮短生命[5]。因此，需要從我國安寧療護的現狀出發，針對我國國情，使用臨床指南研究與評價的質量評估工具（Appraisal of Guildlines for Research & EvaluationⅡ，AGREEⅡ）對相關指南進行評價，對各項指南中與疼痛管理相關的推薦意見進行整合，以期篩選出高質量的臨床證據，為安寧療護的疼痛管理提供依據。解除疼痛是病人的基本權利，也是安寧療護的重要管理內容之一[6]。因此，加強臨終病人的疼痛管理，為照護者提供疼痛管理的策略指導對提升病人生活質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 系統檢索國內外指南相關性數據庫，包括中國生物醫學文獻數據庫(China biology medicine disc,CBM)、萬方數據庫(Wanfang Data)、中國知 網(China national knowledge infrastructure，CNKI)、PubMed、美國國立指南數據庫(National guideline clearinghouse,NGC)、國際指南數據庫(guidelines international network,GIN)、醫脈通以及相關學會和行業機構網站，英文檢索關鍵詞為：hospice care/deathbed care/palliative care/terminal care/end of life Care/，pain/soreness/ache/cancer pain/ primary cancer pain/cancerous pain/pain management/cancer pain management，end‐stage patients/advanced patients/terminally ill patient，guide/guideline/consensus/best practice/recommended practice/handbook/vade mecum。中文檢索詞為：安寧療護、臨終關懷、姑息治療、緩和醫療、疼痛管理、癌痛管理、終末期病人、指南/共識/規范/意見/聲明。檢索語言為英文和中文，檢索時限為建庫至2020 年3 月29 日。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：指南中包含終末期病人疼痛管理相關內容；最新版本指南；語言為中文或英文。排除標準：直接翻譯或重復的指南；無法獲得全文；指南的解讀和摘要；準則性文件。

1.3 文獻的篩選與資料提取 由2 名經過循證培訓的研究員按照文獻納入和排除標準獨立完成文獻的篩選和資料的提取，并交叉核對，如遇分歧，由第3 名研究員裁決。提取內容包括：①指南基本特征，如指南名稱、地區/國家、發布機構、發布/更新年份、指南類型、作者數、頁數、適用人群、參考文獻數、有無資金贊助。②質量評價指標，如指南范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性。③安寧療護中疼痛管理的相關推薦意見。

1.4 指南的質量評價 所有文獻采用AGREEⅡ進行質量評價[7]。評價內容包括范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用型和獨立性6 個領域、23 個條目。每個條目按7 分制進行評價，質量最低計1 分，質量最高計7 分。計算方法：某個領域的標準化得分(%)=（實際評分?最低評分）/（最高評分?最低評分）×100%［8］，分值越高表明該指南制定方法和報道的完整度越好。根據6 個領域標準化百分比的數量和各條目評分綜合判斷指南的質量和推薦強度確定3 個等級標準。A級：指南4 個及以上領域得分≥70%，可直接推薦；B級：得分≥30%的領域數≥3 個但得分≥70%的領域數＜4 個，需不同程度修改后推薦；C級：得分≥30%領域數＜3 個，暫不推薦。

1.5 統計學方法 使用SPSS 18.0進行統計分析。2名評價員采用組間相關系數（intraclass correlation coefficient,ICC）[9]檢驗指南質量的一致性，ICC 為0～1，ICC＜0.40 表示一致性差，0.40～0.75 表示一致性一般，＞0.75 表示一致性高。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢獲得文獻754 篇，其中中文17 篇，英文737 篇，剔除重復文獻21 篇，排除與研究主題不相關的文獻127 篇，閱讀文題及摘要初步獲得文獻74 篇，經閱讀全文排除與研究主題不符的文獻66 篇，最終 獲 得 文 獻8 篇[10‐17]。

2.2 納入指南的基本特征 本研究納入的8 個臨床指南分別來自加拿大、美國、英國、歐洲、中國。指南頁數為13～126 頁，參考文獻最多為422 條，有1 個指南未列出參考文獻。納入指南的基本特征見表1。

2.3 納入指南的質量評價結果 有7 個指南質量被評價為A 級，1 個指南被評價為B 級，具體評價結果見表2。

2.4 指南評價的一致性檢驗 本研究中2 名評價員對所有指南的評價結果的一致性均＞0.75，表明評價員之間評分結果的一致性較好，見表3。

2.5 主要推薦意見匯總 安寧療護中關于疼痛管理的推薦意見主要包括疼痛評估、藥物管理、心理社會支持及疼痛教育，不同指南的推薦意見見表4。

表1 納入指南的基本特征

表2 納入指南的質量評價結果

表3 一致性檢驗結果

表4 安寧療護中疼痛管理相關推薦意見匯總

（續表）

3 討論

3.1 指南總體質量情況 本研究共計納入8 篇臨床指南，其中加拿大3 篇，美國2 篇，英國、歐洲、中國各1 篇。在AGREEⅡ各領域標準化得分分別為：范圍和目的90.28%、參與人員81.25%、嚴謹性78.00%、清晰性77.78%、應用性66.67%和獨立性70.31%，指南最終推薦級 別為A 級7 篇，B 級1 篇。

3.2 疼痛評估 準確、全面評估是有效控制疼痛的首要條件。目前，國內外的疼痛評估主要分為單維度和多維度評估，常用的單維度疼痛評估工具主要為視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）[18]、數字評定法（Number Rating Scale,NRS）[19]、面部表情疼痛量表（Face Pain Scale,FPS）[20]。多維度疼痛評估工具主要包括BPI[21]、整體疼痛評估量表(Global Pain Scale,GPS)[22]、疼 痛 行 為 量 表(Behavior Pain Scale，BPS)[23],兩類評估工具各有其優點和缺點且目前缺乏明確的證據顯示哪種疼痛評估工具能夠普遍應用于所有的臨床病人或揭示哪類病人可從某種疼痛評估工具中獲益[24]。針對臨終病人，指南推薦以多維度疼痛評估工具為主，包括BPI 和BPS，對無法有效溝通的病人建議通過病人行為或采用NRS 進行疼痛評估。在疼痛評估內容上，研究者不僅對疼痛程度、持續時間等評估，且應對病人的心理、舒適渴望度、疼痛高風險因素及家屬的心理社會痛苦進行統一評估。指南強調疼痛評估在疼痛篩查的同時，應提供病人或家屬的心理訴說場景。

3.3 藥物管理 國內外學者關于臨終病人疼痛的藥物處置意見大致相同，緩解疼痛是病人的基本人權，主要以口服阿片類藥物為主[25‐26]，在權衡病人各項生理指標的同時提倡個體化給藥。指南主要推薦意見為：首選長效鎮痛藥物，有助于提高病人依從性及睡眠質量；加強阿片類藥物不良反應的管理，特別是便秘，推薦在使用時應通過制定腸道管理計劃來預防或減少便秘的發生；針對難治性疼痛必要時給予姑息性鎮靜，同時進行滴定及嚴密監測；停止使用非必須性藥物，尤其是依賴肝/腎功能的藥物；有強有力的證據表明，對終末期病人不能僅因呼吸困難、血壓、心率變化而降低阿片類藥物的劑量；在遵循疼痛管理原則的基礎上，對鎮痛藥物進行匹配時，因文化及價值觀的差異，應盡可能地考慮病人的選擇及喜好；護士應熟悉藥物劑量、滴定、依賴性、成癮及假成癮等問題，在疼痛的藥理學管理中提供指導。同時，有研究顯示持續性藥物檢測和輔助性鎮痛管理有助于病人良好的癥狀控制，提升病人生存質量。

3.4 心理社會支持 各指南對疼痛管理的心理社會支持措施有一定差異，其中應向病人及家庭成員提供情感支持是較為公認的方法[27‐28]。現對一些差異及關鍵點做以下描述：密切關注病人心理社會痛苦與疼痛的相關性，應進行同步管理；護士應加強疼痛和癥狀干預措施，提供相關性的知識和技能，制定個性化的護理計劃，有助于提供高質量的臨終護理；強調非藥物干預的重要性，有助于提高病人的舒適度；注意區分病人或家庭成員抑郁癥和正常悲傷的區別，進行針對性的疼痛控制。

3.5 疼痛教育 Chen 等[29]研究顯示，西方國家對疼痛的認知水平顯著高于東方國家，主要與東西方文化差異有關。本研究總結了各指南的疼痛教育方式，并考慮了地區、經濟水平、文化差異等問題。疼痛告知及疼痛相關法案的知曉屬于歐美國家疼痛教育的基本內容。護士在與病人及家庭成員討論時，應向病人提供使用藥物指導、診療方案的建議和選擇，文化和精神的價值需求、情緒和恐懼、支持性護理需求等，促進病人舒適護理，因安樂死在美國某些州的合法性，臨終病人的疼痛教育將包含病人安樂死方式的選擇。指南推薦對病人生理和認知進行整合干預，提供經常性的疼痛教育和相關性安慰措施，優化病人教育。家庭是臨終病人重要的支持系統，家屬在病人臨終階段扮演重要的角色[30‐31]。NCCN 指南指出姑息性治療提供者的教育和培訓可對病人及家庭成員產生積極影響，但很少有研究探討關于生命末期教育的內容與高質量生命末期護理的關系。

4 小結

本研究納入的指南總體質量較高，1 篇來自中國，是在循證醫學和中醫療法的基礎上探索臨終病人的疼痛管理，其余7 篇均來自歐美國家。指南的推薦意見對于臨終病人的疼痛管理具有一定的參考價值，但由于地域、文化價值的差異性，難以提供切合臨床、可操作性強的應對措施[32]。因此，建議臨床人員結合臨床實際對病人進行綜合評估，謹慎使用，在借鑒國外相關指南的基礎上，結合我國地域文化、價值需求的特異性，建立安寧療護疼痛管理的實踐指南，為臨床人員提供操作性指引，從而改善臨終病人生存現狀，提高我國病人的死亡質量[33‐37]。