基于魚刺圖分析的民航事故征候影響因素研究

米志鑫 朱 玉 羅顏聲 李 鎮＊ 佀慶民

（ 鄭州航空工業管理學院 民航學院，河南 鄭州450046）

民航事故征候是指航空器運行階段或在機場活動區內發生的與航空器有關的，不構成事故但影響或可能影響安全的事件，分為運輸航空嚴重事故征候、運輸航空一般事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候[1]。據民航行業發展統計公報統計數據顯示，2010-2019 年我國民航行業共發生4010 起事故征候[2]，事故征候的發生起數呈上漲趨勢（見圖1），而事故征候非常接近事故,雖然事故的發生存在偶然性，但事故征候是民航運行安全狀況的真實反映[3]，具有較高危險性,若不能及時控制消除，極有可能發展成為事故。因此，探索研究民航事故征候的發生原因及影響因素，對民航事故征候防范和保障航空安全具有重要意義。

圖1 歷年民航事故征候變化趨勢

1 民航事故征候魚刺圖分析

魚刺圖分析又稱因果分析，是一種常用的事故分析方法，它是利用“頭腦風暴法”列出導致事情發生的各種因素，根據各因素之間的關系理清層次，整理成條理清晰、標示出各重要原因的圖形，魚刺圖可以使復雜的原因系統化、條理化，把主要原因搞清楚，并可有針對性的提出預防對策措施[4]。

民航事故征候已具備誘發事故的可能性，能反映出民航事故的發生征兆以及組織的安全運行狀況[5]，常見事故征候類型主要有鳥擊事件、地面碰撞、沖偏出跑道、跑道侵入和跑道外接地等。從系統安全的角度來看，民航事故征候的發生受到人、機、環、管等多方面因素的影響，可結合魚刺圖分析將民航事故征候成因進行深入分析，按照一定的層次關系列出導致事故征候發生的各種因素，以理清各因素之間的關系，將事故征候系統化、條理化的進行表達，有助于深入分析民航事故征候的發生原因并提出相應的預防對策措施。結合民航系統的特點和事故征候的定義，繪制魚刺圖如圖2 所示。

2 民航事故征候影響因素分析

2.1 人為因素分析

人為因素是導致民航事故征候成因的重要組成部分，主要涉及機組人員、機務人員和空管人員三方面的影響。

對于機組人員而言，常見的不安全行為有：①飛行員能力不及、決策失誤、急躁蠻干、不良的駕駛習慣與駕駛態度；②機組非故意違章違紀，違反操作程序，個別程序隨意更改；③機組分工不明確，資源管理混亂，未能有效執行交叉檢查；④機組人員的誠信度和情景意識差；⑤機組人員未能持續有效的監控航空器狀態；⑥飛行前準備不足，獲得飛行相關信息有誤；⑦飛行人員心理承受能力弱，遇到緊急情況產生慌亂，導致決策和應變能力降低。

而機務人員在工作中易存在的問題主要有：①維修人員遵章意識淡薄；②維修技能欠缺和對保留故障警惕性不足；③機場安檢不到位，導致危險品違規進入飛機；④地面引導人員指揮不當，導致飛機地面剮蹭事故。

空管人員工作中常見的不安全行為主要有：①遺忘航空器、地面車輛或人員；②遺忘管制許可或指令；③航空器間隔計算或判斷錯誤；④人員之間協調或交接失誤；⑤無線電通話失誤。

2.2 飛機設備因素分析

在民航事故征候成因中“機”是指航空器，即飛機設備因素，據民航事故征候數據統計，在飛行事故征候中因機械故障導致占比約20%，而航空器的運行狀態直接關系到飛行安全。

作為航空飛行的主體，飛機由較多復雜的機械、電子設備構成，這些設備一旦出現問題就有可能導致飛行事故的發生，當動力系統或操控系統故障時甚至會造成機毀人亡的嚴重事故后果。常見的飛機設備影響因素主要有系統故障、設計缺陷、結構腐蝕、疲勞損壞和飛機零部件生產質量等。

2.3 環境因素分析

民航事故征候的環境影響因素主要是指與航空安全有關的社會環境、自然環境和人工環境。

圖2 民航事故征候魚刺圖分析

社會環境因素主要包括市場競爭和經濟發展水平等，隨著航空市場日益激烈的競爭環境，航空公司為提高運行效率、降低運行成本，會采取一系列減員增效、壓縮培訓成本、延長設備使用或維護周期的不良措施，對航空安全產生了較大威脅；自然環境因素主要包括飛行過程經過區域的地形地貌環境和氣候環境，如山丘、河流、風雨、雷電、溫度等影響航空安全的自然因素；而人工環境因素是指與飛行環境有關的人為產生環境，主要包括機場環境和空中管制環境，根據民航事故征候原因統計數據，飛行過程中起飛階段和進近著陸階段是最容易發生事故或事故征候的階段，在此過程中，機場環境和空中管制環境對航空安全起著至關重要的作用，如機場鳥害、FOD、空域環境、空中交通沖突和通信導航環境等都會對航空安全產生直接影響。

2.4 管理因素分析

通過對民航事故征候成因的人為因素、飛機設備因素和環境因素分析可知，民航事故征候的發生是安全管理缺陷在人-機- 環子系統上作用產生的，由SHELL 模型理論可知，人為因素處于飛行系統的核心地位，事故或事故征候的發生是飛行過程的人- 機- 環系統存在缺陷或不協調導致的，應從安全管理角度對整個飛行系統進行協調和控制，才能對民航事故征候進行有效防范。

在民航安全管理方面，航空公司、機場和空管部門是安全管理和事故征候防范的主體，對航空公司而言，機組管理、機務維修管理和飛行安全管理是最易出現漏洞的環節；機場管理方面，機場的設施管理、跑道安全管理和關鍵崗位人員安全監督是事故征候防范的重點；空管部門則應側重管制運行程序、管制員業務素質培養和安全管理協調機制等方面的內容。各單位在航空安全管理方面應從安全管理主體落實、安全管理體系建設和安全文化氛圍建設等方面提升整體的管理水平，才能有效防范管理缺陷導致的民航事故征候，保障航空安全。

3 結論

本文結合民航事故征候的變化發展趨勢，提出了民航事故征候影響因素的研究意義，采用魚刺圖分析法對民航事故征候的成因進行分析，并從人為因素、飛機設備因素、環境因素和管理因素四個方面描述了事故征候的發生原因。人為因素方面，從機組、機務和空管人員等三方角度分析了事故征候的成因；飛機設備因素方面，指出系統故障、設計缺陷、結構腐蝕和疲勞損壞等原因是造成事故征候發生的常見原因；環境因素方面，從社會環境、自然環境和人工環境等方面闡述了對事故征候的影響；最后，從民航安全管理的角度，分析了航空公司、機場和空管等單位在事故征候防范時應關注的工作重點，可為保障航空安全提供一定的參考和借鑒。