保留前葉經尿道前列腺剜除術治療前列腺增生的5年療效分析

林陽彥 邱春明 楊勇 孫燦標 張國飛

南方醫科大學南海醫院泌尿外科（廣東佛山528244）

經尿道雙極等離子前列腺電切術（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）是外科治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的黃金標準［1］，但該術式存在腺體切除殘留［2］、出血多［3］、前列腺增生復發導致出現下尿路癥狀［4］、甚至需再次手術［5］等缺點。近年來，經尿道前列腺剜除術（transurethral enucleation of pros?tate，PKEP）被廣泛應用，相比于PKRP，PKEP 術式較難掌握，但其可解剖性完整剜除、切除增生的前列腺腺體組織，研究證實其出血量少、手術時間短、安全性高［6］，但也有報道PKEP 術后短暫性尿失禁發生率較PKRP 高［7］，甚至出現永久性尿失禁病例［8］。因此，PKEP 的安全性存在爭議，需要進一步驗證。

本團隊在PKEP 的基礎上，開展了保留前葉的PKEP 手術方式，并與接受PKRP 術式的前列腺增生患者進行短期比較，研究顯示保留前葉PKEP 效果良好，無永久性尿失禁發生，且短暫性尿失禁的發生率與PKRP 相當［9］，但尚缺乏中長期療效觀察。因此，本研究對兩種術式患者展開擴大樣本量的5年隨訪，以期探討保留前葉PKEP 的療效、安全性和手術并發癥，為保留前葉PKEP 的手術方式提供理論依據和循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年3月至2015年5月收治的100 例BPH 患者，隨機平均分組，50 例行經尿道前列腺電切術（PKRP 組），50 例行保留前葉經尿道前列剜除術（PKEP 組）。PKRP 組年齡（75.2 ± 6.5）歲，前列腺體積（68.4 ± 6.5）mL，PKEP組年齡（74.8±7.1）歲，前列腺體積（69.3±6.2）mL，兩組患者年齡、前列腺體積比較差異均無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標準（1）符合前列腺增生診斷，排除尿道狹窄、膀胱頸攣縮、合并膀胱結石、小容量膀胱、逼尿肌無力等；（2）排除前列腺癌或合并前列腺癌；（3）具備前列腺增生手術治療指征；（4）無尚未控制嚴重泌尿系感染；（5）無嚴重心肺腦、肝腎功能或凝血功能異常及其他影響手術的全身性疾病。

1.3 手術方式患者均取膀胱截石位，連續灌洗壓力為50～80 cmH2O。PKRP 組先切除中葉，再切除左右側葉，最后修整前列腺尖部及創面。PKEP 組在精阜前切開中葉黏膜，準確尋找外科包膜層面，在乏血管層面剝離剜除中葉然后切除；觀察左右側葉夾角及前葉（圖1），在大約2 點及10 點處分別自膀胱頸口縱行向精阜平面、稍斜向下切兩道標注溝，避免損傷括約肌，將兩側葉沿外科包膜層面剝離剜除至兩側標注溝，保留5 點及7 點處與膀胱頸相連。術中邊分離邊止血，快速切除剜除后基本無血供增生腺體，最后修整5 點及7 點膀胱頸部，保留前葉組織（圖2）。徹底止血，留置三腔導尿管，生理鹽水持續沖洗。

圖1 術前前葉組織Fig.1 Anterior lobe before operation

圖2 術后前葉組織Fig.2 Anterior lobe after operation

1.4 觀察指標術中指標包括手術時間、術中出血量、切除前列腺組織重量；術后指標包括3 個月、6個月和1、3、5年國際前列腺癥狀評分（I?PSS）、生活質量評分（QOL）、殘余尿量（RUV）、最大尿流率（Qmax）的差異；手術并發癥包括電切綜合征（transurethral resection of the prostate syndrome，TURS）、繼發性出血、暫時性尿失禁、永久性尿失禁、尿道狹窄等。

1.5 統計學方法統計軟件為IBM SPSS 23.0，計量資料以（）表示，各項指標方差均齊性，采用兩獨立樣本的t檢驗。各項指標術前與術后的比較采用重復測量的方差分析，以P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較PKEP 組與PKRP組相比，手術時間縮短、術中出血量減少、切除前列腺組織重量更大，總體術中指標均優于PKRP 組（表1）。

2.2 術后并發癥PKRP 組出現并發癥6 例，分別是繼發性出血4 例，暫時性尿失禁2 例，并發癥總發生率為12.0%；PKEP 組出現并發癥2 例，為暫時性尿失禁2 例，分別在拔除尿管后2 周及4 周恢復，無繼發性出血，并發癥總發生率為4.0%；兩組均無發生TURS 及永久性尿失禁。見表2。

2.3 術后療效評價2組患者術前IPSS、QOL、RUV、Qmax 值比較差異均無統計學意義（均P> 0.05）。2 組患者術前和術后各時段的IPSS、QOL、RUV、Qmax值比較差異均有統計學意義（P<0.001）。2組患者術后3 個月、6 個月、1年IPSS、RUV、QOL 值比較差異無統計學意義（P>0.05）。2 組患者術后3、5年IPSS、RUV、QOL值比較差異有統計學意義（P<0.05），PKEP組優于PKRP組。2組患者術后3個月、6 個月、1、3、5年Qmax 值比較差異有統計學意義（P<0.05），PKEP組優于PKRP組。

表1 兩組術式患者術中各指標比較Tab.1 Comparison of Intraoperative Indexes between the two groups of patients ±s

表1 兩組術式患者術中各指標比較Tab.1 Comparison of Intraoperative Indexes between the two groups of patients ±s

組別PKRP 組PKEP 組t 值P 值術中指標手術時間（min）54.3±7.0 43.6±4.2 3.820<0.001術中出血量（mL）115.2±25.1 85.6±22.3 5.630<0.001切除前列腺組織重量（g）32.4±10.2 43.2±14.5 6.784<0.001

組內比較，PKRP 組術后3 個月、6 個月、1年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比較差異無統計學意義（P>0.05），3、5年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比較差異有統計學意義（P<0.05）；PKEP 組術后3 個月、6 個月、1、3、5年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較Tab.2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups例

表3 兩組患者術前各指標和術后重復測量分析比較Tab.3 Analysis and comparison of preoperative and postoperative repeated measurements between the two groups±s

表3 兩組患者術前各指標和術后重復測量分析比較Tab.3 Analysis and comparison of preoperative and postoperative repeated measurements between the two groups±s

指標 術前 術后3 個月 術后6 個月 術后1年 術后3年 術后5年P 值各項I?PSS（分）PKRP PKEP t/F 值P 值QOL（分）PKRP PKEP t/F 值P 值RUV（mL）PKRP PKEP t/F 值P 值Qmax（mL/S）PKRP PKEP t/F 值P 值24.6±4.6 25.9±5.1 0.362 0.720 3.7±1.1 3.6±1.2 0.107 0.920 89.0±40.3 92.2±57.0 0.356 0.723 5.3±2.5 5.5±2.2 0.280 0.780 7.2±2.1 7.3±2.2 0.412 0.681 0.7±0.5 0.7±0.4 0.385 0.701 6.5±4.5 6.3±5.0 0.364 0.717 20.0±2.1 23.1±2.8 2.218 0.029 7.4±2.4 7.3±2.5 0.480 0.632 0.7±0.3 0.7±0.2 0.420 0.680 6.8±4.2 6.2±4.8 0.380 0.705 20.3±2.5 23.4±2.3 2.380 0.019 7.3±2.1 7.2±3.0 0.475 0.636 0.8±0.4 0.7±0.3 0.562 0.580 6.6±4.3 6.3±3.8 0.418 0.677 19.6±2.7 22.9±2.6 3.560 0.001 9.0±3.5 7.4±2.8 2.320 0.022 1.5±0.8 0.8±0.4 2.140 0.034 15.5±5.0 6.5±4.2 5.360<0.001 16.2±2.1 22.7±3.0 4.744<0.001 11.8±3.8 7.3±2.1 2.640 0.009 2.4±0.6 0.8±0.3 4.220<0.001 18.1±7.8 7.0±4.1 6.836<0.001 14.1±3.0 22.8±2.8 8.364<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

隨著我國人口的老齡化，良性前列腺增生（BPH）的發病率逐步升高。BPH 的常規術式為PKRP，但該術式存在腺體切除不足、出血量多、腺體增生復發再次引起下尿路癥狀、甚至需再次手術等缺點。近年來，PKEP 被廣泛應用，在外科包膜層面解剖性分離增生腺體，可完整切除增生腺體組織，邊分離邊止血，充分控制血供后切除腺體，出血量少，手術時間短、安全性高，可理想解決經尿道前列腺電切術的問題。因此，有學者提出，傳統PKRP 不應再是前列腺增生腔內治療的常規方案，PKEP 具有顯著的優勢。但近年來也有報道指出PKEP 術后短暫性尿失禁發生率比PKRP 高，亦出現了永久性尿失禁病例，且掌握該術式難度較大，學習曲線較長，因此探索改進PKEP 手術方式以保護控尿能力及預防尿失禁是當前前列腺增生手術迫在眉睫的問題。本團隊在PKEP 的基礎上，開展了保留前葉的PKEP 手術方式，并與接受PKRP 術式的前列腺增生患者進行短期比較，發現保留前葉PKEP 效果良好，無永久性尿失禁發生，且短暫性尿失禁的發生率與PKRP 相當，手術時間縮短、出血量減少、并發癥少，更為安全，隨訪3 個月PKEP 組解除梗阻療效優于PKRP 組。本研究納入了更多患者，進行了兩組患者5年隨訪的療效對比評價，進一步證實了保留前葉的PKEP 術式的療效及安全性，為保留前葉PKEP 的手術方式提供理論依據和循證醫學證據。

BPH 手術治療的主要評價指標有術中指標、并發癥和各療效評價評分。術中指標包括最重要的手術時間、術中出血量和切除前列腺組織重量。傳統的PKRP 在切除前列腺較大時，存在手術時間過長、出血量大及前列腺組織切除不足導致復發等問題。而PKEP 是在前列腺外科包膜與腺體間乏血管層面進行剜除［10-12］，該層面血管少，血管清晰，剜除時邊剝離邊止血，止血確切，視野清楚，完全剜除后再快速切除無血供腺體，減少止血步驟，縮短出血時間和手術時間，術后繼發性出血發生率也減少。本研究采用了保留前葉的PKEP，與PKRP 對比，手術時間更短、術中出血量更少、切除前列腺組織重量更大，差異均具有統計學意義（P<0.001），說明保留前葉的PKEP 與PKEP 類似，較PKRP 具有明顯的優勢。

電切綜合征、繼發性出血、尿失禁、尿道狹窄是BPH 患者術后常見的并發癥［13-15］。近年來也有報道指出PKEP 術后短暫性尿失禁發生率比PKRP高，亦出現了永久性尿失禁病例。本研究中保留前葉的PKEP，與PKRP 相比，PKRP 組出現并發癥6 例，其中繼發性出血4 例、暫時性尿失禁2 例，并發癥總發生率為12.0%；PKEP 組出現并發癥2 例，均為暫時性尿失禁，分別在拔除尿管后2 周及4 周恢復，無繼發性出血，并發癥總發生率為4.0%；兩組均無發生TURS 及永久性尿失禁。尿失禁是前列腺電切術嚴重并發癥［16］，近來對男性的控尿解剖學研究發現，前列腺前葉屬于尿控結構［17-19］，大部分為前纖維肌肉基質區，它是由混雜有纖維成分的肌組織構成，上部的肌成分主要為平滑肌，是膀朧頸的逼尿肌向下至精阜水平的延續；下部的肌成分主要為橫紋肌，是尿道膜部的橫紋肌向上的延續。前纖維肌肉基質區在前列腺的前外側部形成一個相當厚的屏障，上厚下薄，隨著年齡增大則逐漸變薄。男性尿道括約肌從膀胱頸口水平以下延伸至尿道球部，為括約肌復合體，在精阜水平以上緊貼前列腺腹側呈半月形，然后向精阜延續并逐漸增厚，在近前列腺尖水平處最厚，呈環形環繞精阜，在精阜水平以下呈馬蹄形，至尿道球部近端又以半月形狀終止，與會陰中心腱融合［20］。在前列腺電切術中，保護尿道括約肌復合體及精阜以下的Ω形括約肌非常重要。術中保留前葉，一方面可以保護半月形尿控括約肌復合體，另一方面避免剜除過程中過多牽拉和撕脫尿道外括約肌和尿道黏膜，有效保留前列腺尿道的長度［21-22］，利于維持膀胱頸部形態，利于維持尿控括約肌復合體的延續形態結構及膀胱?前列腺?尿道生理角度，同時可保留尿道移行上皮組織，有利于術后恢復，降低尿失禁風險。

在避免尿道狹窄方面經驗，應注意以下情況：（1）如存在尿道狹窄或尿道管腔細，強行進鏡易撕裂尿道黏膜及肌肉，導致尿道狹窄，可先行膀胱造瘺，使用電切鏡內鞘進行手術，或停止手術留置尿管擴張尿道后擇期手術；（2）前列腺剜除術可順利將增生腺體組織與精阜處周圍環狀尿道括約肌及尿道黏膜分離，應避免電切及電凝精阜處周圍環狀尿道括約肌及尿道黏膜，利于保護尿道彈性，避免瘢痕形成導致尿道狹窄，同時利于保護尿道括約肌，避免尿失禁。本醫療組采取保留前葉的PKEP，與PKRP 相比，保留前葉的PKEP 手術并發癥少，安全性更高，短暫性尿失禁與PKRP 組相當，較之前報道PKEP 手術方式可能具有較好的改進。

手術治療BPH 的原理為切除導致梗阻的增生前列腺組織，手術的近期療效取決于解除膀胱流出道梗阻程度，遠期療效取決于切除增生前列腺組織的徹底性。本研究顯示兩組患者術前和術后各時段的IPSS、QOL、RUV、Qmax 值比較差異均有統計學意義（P<0.001），表明兩組患者排尿癥狀情況術后與術前比較均有改善。兩組術后3 個月、半年、1年IPSS、RUV、QOL 值比較差異無統計學意義（P>0.05），術后3年、5年比較差異有統計學意義（P< 0.05），PKEP 組優于PKRP 組。兩組患者術后各時段Qmax 值比較差異均有統計學意義（P<0.05），PKEP組優于PKRP組。組內比較，PKRP組術后3 個月、半年、1年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比較差異無統計學意義（P>0.05），3、5年比較差異有統計學意義（P< 0.05），IPSS、QOL、RUV 值逐步增大，Qmax 值逐步減??；PKEP 組術后3 個月、半年、1年、3年、5年IPSS、QOL 值、RUV、Qmax 值比較差異無統計學意義（P> 0.05）。表明術后3 個月、半年、1年2 組患者IPSS、QOL、RUV 療效相 似，但3年 及5年PKEP 組優 于PKRP 組，且PKEP 組療效穩定，PKRP 組3年及5年療效下降。Qmax 方面PKEP 組優于PKRP 組，且PKEP 組療效穩定，PKRP 組3年及5年較前逐步下降。說明PKEP 組在解除膀胱流出道梗阻及下尿路癥狀療效優于PKRP 組，且PKEP 組療效穩定，PKRP組療效下降。根據MCNEAL［23］的前列腺分區，前葉來源于尿道周圍腺體，其在尿道起始部與增生腺體兩側葉前上部形成的夾角區域，該區域菲薄，大部分為前纖維肌肉基質區，甚至無增生腺體覆蓋。保留前葉前列腺剜除術可徹底剜除中葉及兩側葉，腺體殘留極少，復發概率減少，因此解除排尿梗阻及下尿路癥狀效果優于經尿道前列腺電切術，且療效穩定，無增生復發。5年中遠期隨訪表明保留前葉經尿道前列腺剜除術療效優異且穩定。

綜上所述，5年中遠期隨訪顯示保留前葉經尿道前列腺剜除術是治療BPH 有效的治療手段，手術時間短、出血及并發癥少，降低尿失禁風險，安全有效，解除排尿梗阻及下尿路癥狀療效明顯及穩定，無復發。該術式簡化前列腺剜除術步驟，降低操作難度，縮短學習時間，具有良好的應用前景。