影響子宮肌瘤剔除術后妊娠及其結局的因素

蔣曉敏 紀瑞云 周宇佳

安徽醫科大學附屬婦幼保健院婦產科（合肥230001）

子宮肌瘤是女性生殖系統常見疾病，其在育齡期女性中的發病率可高達20%～40%［1］。近年來由于我國二胎政策的開放和人民婚育觀念的轉變，期待生育的子宮肌瘤病患明顯增多。鑒于藥物治療對其療效甚微，這部分希望保留生育功能的患者常會選擇手術切除肌瘤。然而手術切除肌瘤可能會導致盆腔粘連從而對生殖潛能造成負面影響，且后續妊娠發生并發癥風險可能增高。目前國內外關于影響子宮肌瘤剔除術后妊娠因素的研究結論尚存在爭議，而關于手術切除肌瘤臨床特征與術后妊娠不良結局的研究鮮有報道。基于此，本研究對2009年10月至2017年12月間于我院手術切除肌瘤且術后停止避孕的286 例病患進行分析，探討影響術后妊娠的因素，并分析其中106 例已成功分娩者的妊娠結局，探討切除肌瘤的各臨床特征與術后不良妊娠結局的關系，以期為渴望生育的子宮肌瘤患者選擇適宜的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2009年10月至2017年12月于安徽醫科大學附屬婦幼保健院手術切除肌瘤，術后病理證實為子宮肌瘤，手術時年齡≤45歲且術后曾停止避孕的286 例病患為研究對象，術時年齡20 ～44 歲，平均（33.94±5.51）歲。隨訪時間1 ～9年，資料基本齊全。本研究已由醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法通過查閱既往住院病例方式獲取研究對象的基本資料（年齡、戶口、文化程度、家族史、既往孕產史、月經史、不孕不育就診史等）、子宮肌瘤特點（大小、數目、類型）、手術情況（術式、通宮腔與否、術中出血量、術后并發癥等），并詳細記錄于自制調查表。通過電話隨訪結合查閱既往分娩記錄方式獲得并在自制調查表中詳細記錄研究對象術后妊娠與否、妊娠類型（自然受孕、胚胎移植等）、分娩方式、妊娠結局。依其術后是否受孕，分為妊娠組、未妊娠組，分析影響術后妊娠的相關因素。其中106 例已成功分娩者，探討手術切除肌瘤的各臨床特征與不良妊娠結局（發生早產、胎位異常、前置胎盤、胎盤植入、胎膜早破、產后出血、胎兒窘迫、低出生體重兒、巨大兒、新生兒窒息中至少一種）的關系。

1.3 統計學方法運用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，定量變量以均數±標準差表示，采用t檢驗，定性變量以例（%）表示，用χ2檢驗以及Fisher 確切概率法檢驗，多因素非條件logistic 回歸分析影響切除肌瘤手術后妊娠的相關因素。P<0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后妊娠情況286例術后停止避孕者有87例術后不曾受孕，199 例術后曾受孕，術后首次懷孕距手術（16.09±10.24）個月。其中自然流產10 次，稽留流產7 次，人工流產49 次，藥物流產13 次，引產1 次，異位妊娠3 次，15 例正處于孕期，106 例已分娩，共妊娠204 次。

2.2 手術切除肌瘤后妊娠的影響因素

2.2.1 患者基本情況與術后妊娠的關系不同年齡、既往孕次、文化程度及術前有無不孕不育就診史的患者術后妊娠率差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

2.2.2 手術方式、切除肌瘤臨床特征與術后妊娠的關系不同肌瘤類型、腫瘤大小、腫瘤是否穿透宮腔以及不同手術方式的患者術后妊娠率差異均無統計學意義（均P>0.05）。單發肌瘤組術后妊娠率高于多發肌瘤組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表1 不同基本情況患者術后妊娠率比較Tab.1 Comparison of postoperative pregnancy rates among patients with different general data例（%）

表2 切除不同臨床特征肌瘤術后妊娠率比較Tab.2 Comparison of pregnancy rates after resection of fibroids with different clinical characteristics例（%）

2.2.3 影響切除肌瘤手術后妊娠的logistic 多因素分析以上述單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量，以術后受孕與否為因變量，納入多因素非條件logistic 回歸分析，發現年齡≥35 歲及術前不孕不育就診史均為切除肌瘤手術后妊娠的獨立危險因素（均P<0.05）。見表3。

表3 手術切除肌瘤后受孕與否的多因素分析Tab.3 Multi?factor analysis of pregnancy after myomectomy

2.3 切除子宮肌瘤臨床特征與術后妊娠結局

2.3.1 切除子宮肌瘤臨床特征與術后妊娠結局所有199 例病患術后均未發生剖宮產瘢痕妊娠（CSP）以及子宮破裂。106 例已分娩孕婦均為活產，其中46 例發生不良妊娠結局。切除子宮肌瘤的類型、數目、穿透宮腔與否、大小及手術方式不同，術后不良妊娠結局的發生率差異均無統計學意義（均P>0.05），見表4。

表4 切除不同臨床特征肌瘤術后不良妊娠結局比較Tab.4 Comparison of adverse pregnancy outcomes after resection of fibroids with different clinical characteristics 例

2.3.2 切除子宮肌瘤臨床特征與術后妊娠剖宮產率切除子宮肌瘤的數目、穿透宮腔與否、大小不同，術后妊娠剖宮產率差異均無統計學意義（均P> 0.05）。切除肌瘤類型、手術方式不同，術后妊娠剖宮產率差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表5。

表5 切除不同臨床特征肌瘤術后妊娠分娩方式比較Tab.5 Comparison of delivery methods after resection of fibroids with different clinical characteristics例

3 討論

3.1 年齡及既往不孕史影響術后妊娠率隨著現代社會對兩性觀念的轉變及我國二胎政策的開放，均使得渴望生育的婦女年齡有增大的趨勢。然而女性年齡是影響生育能力最重要的因素之一。相關研究顯示，女性的生育能力在20 ～24 歲時達到頂峰，25 歲后略有減弱，35 歲后更進一步減弱。這通常被歸因于卵巢內卵母細胞數量的減少，以及隨之而來的配子質量下降。35 歲以上女性的黃體化顆粒細胞數量較少，產生的類固醇和糖蛋白較少，線粒體損傷和線粒體DNA 缺失較多，卵泡中抗氧化酶的表達較少，導致氧化劑和抗氧化系統的失衡，從而出現氧化應激，可能與生育潛能減低有關［2］。35 歲后卵母細胞染色體數目異常（即非整倍體）的發生率亦有所增加，流產和胎兒染色體異常的風險增加［3］。此外，隨著年齡增大，子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾病的發生率也隨之增加，可能使得生殖潛能進一步受損［4］。

本研究顯示，除年齡≥35 歲外，術前不孕不育就診史亦為切除肌瘤手術后妊娠的獨立危險因素，這與王惠等［5］的研究結論相符。不孕是一種多因素疾病，如輸卵管畸形、排卵異常等均可致不孕。5% ～10%的不孕患者存在肌瘤，然而肌瘤可能僅是1%～2.4%不孕患者的唯一原因［6］。TSUJI等［7］將176 例患有肌瘤的不孕患者依據其治療方法分為保守治療組、手術切除肌瘤組及其他手術組（因輸卵管積水等其他不孕因素行外科手術，但未切除肌瘤的病患），發現其他手術組58.3%的患者術后成功受孕，遠高于手術切除肌瘤組。這意味著除肌瘤外的其他因素可能對不孕有更大的影響，從而提出，對于不明原因不孕肌瘤患者，可以先嘗試保守治療，若保守治療1年仍未成功受孕，則應考慮手術剔除肌瘤。對于無其他不孕因素或保守性治療失敗的不孕肌瘤病患，手術切除肌瘤對其術后妊娠能力的改善往往是有益的。本研究結論亦表明，對于無癥狀的不孕肌瘤患者首先應進行詳盡的評估，以判斷肌瘤是否為引起不孕的主要原因。其中合并其他引起不孕因素者，不建議盲目進行子宮肌瘤剔除術，因為術后生育率很大程度上無法達到預期改善。

3.2 肌瘤臨床特征與術后妊娠現有證據表明，黏膜下子宮肌瘤及改變宮腔形態的肌壁間肌瘤可對患者的生殖能力造成不利影響，手術將其切除后自然妊娠率及輔助生殖成功率均升高，自然流產率降低，妊娠結局有所改善［8］。此外，其常有月經量較多等臨床癥狀，故而建議手術切除再備孕。漿膜下肌瘤對生育能力幾乎沒有負面影響，合理大小者不需要治療［9］。不改變宮腔形態的肌壁間肌瘤對生殖能力的影響仍然具有爭議［10-11］。對于部分不存在不孕困擾的育齡期無癥狀子宮肌瘤患者而言，選擇手術剔除肌瘤，可能是由于懼怕子宮肌瘤在隨后的妊娠中發生增大、出血、壞死、變性等繼發性改變，從而引起疼痛、壓迫等癥狀，對妊娠結局造成負面影響。然而手術切除肌瘤總是伴隨著對子宮內膜、肌層的破壞，這種創傷通過手術縫合和術后瘢痕愈合進行修復，但可能會導致子宮肌層結構、功能缺陷以及盆、腹腔粘連形成，可能會對后續妊娠結局產生不利影響。現有的關于肌瘤剔除術后妊娠不良結局的影響因素的文獻較少且尚未達成共識，相關文獻多僅聚焦于手術方式不同是否影響術后妊娠不良結局。如劉唯慶等［12］研究發現，經腹剔除肌瘤與腹腔鏡剔除肌瘤者相比，術后妊娠時不良結局的發生率無顯著差異。除了術式外，本研究創新性地探討了手術切除肌瘤各臨床特征對術后妊娠不良結局的影響，結果發現手術方式以及手術切除肌瘤的數目、大小、類型、是否穿透宮腔不同，術后不良妊娠結局發生率差異均無統計學意義（均P>0.05）。

3.3 手術切除肌瘤與術后妊娠剖宮產率本研究發現，切除肌瘤類型、手術方式不同，術后妊娠剖宮產率差異均具有統計學意義（均P< 0.05）。宮腔鏡切除黏膜下肌瘤，一般而言對子宮肌層的損傷較小，子宮破裂的風險較低。然而即使是TCRM組，其剖宮產率仍明顯高于36.7%的全國剖宮產率。究其原因，可能是由于在醫患雙方看來，子宮破裂的潛在風險遠遠壓倒了剖宮產可能帶來的手術風險。子宮破裂是手術切除肌瘤后孕期最為嚴重的產科急癥之一，其發生率較低，約為0.75%［13］，但可導致母兒嚴重不良結局甚至死亡。本研究中無一例患者發生子宮破裂。文獻報道的手術切除肌瘤后子宮破裂病例可發生于術后妊娠的任何時期，但多數發生在產程發動前，不良事件往往難以預測［14］。然而，手術切除肌瘤所形成的瘢痕子宮并非剖宮產的絕對指征，FUKUDA 等［15］發現，在肌瘤剔除術后試產者中，術式為腹腔鏡、經腹者成功率分別為93%、95%。在細致綜合評判母胎一般情況、剔除肌瘤大小、部位以及術后切口愈合情況等后可在密切監測下嘗試陰道分娩。

本研究創新性地分析了手術剔除肌瘤的臨床特征對術后妊娠不良結局及分娩方式的影響，但本研究亦具有一定的局限性，僅以手術切除肌瘤者為研究對象，其妊娠結局未與合并子宮肌瘤孕婦及正常孕婦進行對比，結果可能存在一定的偏倚，結論尚待后續更完善的更大規模的前瞻性研究驗證。

綜上，子宮肌瘤剔除術對于有生育要求的女性為安全有效的治療方式。但是否需要手術切除肌瘤后再備孕，則需結合自身年齡及是否合并其他不孕癥因素綜合考慮。