陰道試產的超高齡孕婦分娩孕周對母嬰結局的影響

張子瑜，蔡貞玉

(航空總醫院產科，北京 100012)

隨著社會的發展，現代女性承擔著家庭與事業的雙重壓力，受到事業和學業的影響，很多女性選擇推遲生育年齡。在全球，超高齡孕產婦的比率也正在上升，而且隨著更先進的生殖技術的出現，這一比率可能會繼續上升[1]。據我國國家統計局公布數據顯示，2005至2015年間40歲以上高齡孕產婦比例從2.83‰上升到8.48‰[2]。有研究表明，就妊娠結局而言，最佳生育年齡范圍是20～35歲[3]，35歲以后分娩的婦女，特別是40歲以后的婦女，面臨著產前、產中和產后并發癥風險的增加，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、剖宮產率、圍產兒結局不良發生率升高等[4-5]。有研究發現，超高齡孕產婦的不良妊娠結局是適齡者的2倍[6]。目前對高齡孕產婦圍產期合并癥、并發癥及母兒結局的研究較多[7]，但分娩孕周對母兒結局影響的報道較少。本文主要針對有陰道試產條件的年齡≥40歲的孕產婦分娩孕周對母兒結局的影響進行分析。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2016年6月至2020年5月間在航空總醫院分娩的有陰道試產條件的124例年齡≥40歲孕產婦為研究對象，根據分娩孕周是否>40周分為兩組，1組：分娩孕周為37～40周；2組：分娩孕周>40周。

納入標準：①單胎頭位孕足月；②在我院進行了系統的產檢；③無擇期剖宮產手術指征，具有陰道試產條件；④孕產婦知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①合并嚴重內外科合并癥；②合并嚴重的產科合并癥，不宜陰道試產；③因高齡強烈要求剖宮產，拒絕陰道試產。

1.2方法

收集上述所有孕產婦的一般情況，包括孕前身體質量指數(BMI)、孕期增重、受孕方式、產次；分娩孕周；妊娠期并發癥及合并癥；分娩方式；引產時間；產程時間；產后出血；胎兒窘迫；新生兒出生體重。

產后出血指胎兒娩出后24小時內，陰道分娩者出血量≥500mL、剖宮產分娩者出血量≥1 000mL。

1.3干預措施

根據胎膜早破的診斷和處理指南[8]，對足月胎膜早破確診后無剖宮產指征者，破膜后2小時以上未臨產予以引產或促宮頸成熟治療。

根據妊娠合并糖尿病診治指南[9]，對無需胰島素治療而血糖控制達標的妊娠期糖尿病者，如無母兒并發癥，在嚴密監測下可待預產期，到預產期仍未臨產可引產終止妊娠；孕前糖尿病及胰島素治療的妊娠期糖尿病者，如血糖控制良好且無母兒并發癥，在嚴密監測下于妊娠39周后可終止妊娠，而血糖控制不滿意或出現母兒并發癥，則應根據病情決定終止妊娠時機。

根據妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南[10]，妊娠已達41周或過期妊娠者應予引產；羊水過少、生化或生物物理監測指標提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮，可根據Bishop評分法及藥物的禁忌癥，選擇促宮頸成熟及引產方式。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組孕產婦一般情況的比較

兩組孕產婦的孕前BMI、孕期增重及經產婦、受孕方式、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病分布比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕產婦一般情況的比較結果

2.2兩組孕產婦分娩結局的比較

分娩孕周>40周組孕產婦的產鉗助產、產后出血、胎兒窘迫及巨大兒發生率均明顯高于分娩孕周為37～40周組，經比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組的剖宮產率、引產失敗率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕產婦分娩結局的比較結果[n(%)]

2.3兩組孕產婦引產及產程時間的比較

兩組中引產的孕產婦各26例，兩組引產前Bishop評分及引產天數比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3；分娩孕周為37～40周組(72例)成功陰道分娩的產程時間(一程+二程)短于分娩孕周>40周組(37例)，經比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組中引產的孕產婦引產前Bishop評分及引產天數的比較結果

表4 兩組陰道分娩孕產婦產程時間(一程+二程)的比較結果

3討論

3.1超高齡孕產婦妊娠及分娩風險

隨著社會生育觀念的轉變，超高齡孕產婦逐漸增加。但是人體的生理機能隨著年齡的增加而逐漸退化，妊娠及分娩期是對人體生理機能的極大挑戰[11]。因此在平衡母兒利弊的基礎上，選擇合適的引產時機，進行有計劃、有準備的分娩成為產科醫生研究的重點。

3.2不同分娩孕周超高齡孕產婦的母兒結局

本研究發現，分娩孕周>40周與分娩孕周為37～40周的孕產婦相比，發生產鉗助產、產后出血、胎兒窘迫及巨大兒的風險明顯增高。既往研究發現，與適齡組相比，高齡孕產婦的產后出血、胎兒不良結局發生風險增高[5]。美國一項回顧性隊列研究發現，在住院分娩的所有年齡組孕產婦中，超高齡孕產婦在住院分娩期間發生多種不良后果的風險最高[12]。

隨著婦女年齡的增長，各個方面的身體機能均逐漸退化，包括肌肉組織的伸縮性。Simchen等[13]研究發現，年齡較大婦女的子宮可能比年輕婦女的子宮更不適合多胎妊娠，其可能與年齡的增長、子宮局部肌肉組織伸縮能力差有關，這一理論可能解釋了超高齡孕產婦組產后出血發生率較高的原因。婦女妊娠合并貧血和子宮肌瘤的發生率隨著年齡的增長逐漸增加，并且隨年齡增長有線性增加的趨勢[14]。貧血、子宮肌瘤為產后出血的高危因素，可見高齡本身就是產后出血的一個重要因素。

隨著孕產婦年齡的增長，產后出血、剖宮產及分娩巨大兒發生率均有所增加[15]。胎兒體重與孕周也存在明顯正相關性[16]。隨著孕周的增加，胎兒體重逐漸增加，與適齡孕產婦相比，高齡孕產婦會增加分娩巨大兒的發生風險[17]。這兩個因素共同作用，導致>40周分娩的產婦分娩巨大兒的風險明顯升高，其又進一步增加了產后出血發生的風險。

隨著孕產婦年齡的增長，子宮胎盤局部血管發育不良，可繼發胎盤功能及子宮胎盤循環功能障礙，導致胎兒窘迫。孕周>40周者胎盤易發生老化，局部營養物質交換能力下降，也增加了胎兒窘迫的發生。本研究結果顯示，分娩孕周>40周組孕產婦的胎兒窘迫發生率明顯高于分娩孕周為37～40周組，提示>40周分娩的孕產婦發生胎兒窘迫的風險明顯增加，而胎兒窘迫本身又增加了產鉗助產及中轉剖宮產的發生。有研究表明高齡產婦增加了急診剖宮產率[18]。由于高齡孕產婦年齡相對較大，身體機能有所下降，體力不足，盆底肌肉和會陰組織彈性下降，陰道伸張力較差，骨盆關節生硬無法很好地擴展等，使子宮肌組織收縮性下降，導致分娩難度增加，易造成難產、胎兒窘迫，繼而發生產鉗助產、中轉剖宮產相應增加[19]。另有研究也表明，在高齡孕產婦中，難產的剖宮產風險顯著增加[20]。

與適齡孕產婦相比，超高齡孕產婦具有不同的身體生理特征及更高的妊娠并發癥和不良分娩結局[5]，所以超高齡孕產婦終止妊娠的時機應有別于適齡孕產婦，根據情況，盡量在40周前終止妊娠會減少圍產期的母兒并發癥。

3.3不同孕周超高齡產婦引產的分娩結局

足月妊娠引產成功的關鍵因素是宮頸成熟度，目前公認的評估宮頸成熟度的方法是Bishop評分，評分<6分提示宮頸不成熟，需要促進宮頸成熟，評分≥6分提示宮頸成熟，予催產素點滴引產，臨床上應用最多的促宮頸成熟的方法有前列腺素制劑促進宮頸成熟、機械性促宮頸成熟[10]。本研究分娩孕周為37～40周組與分娩孕周>40周組引產孕產婦的宮頸Bishop評分比較，發現差異并無統計學意義；另外兩組孕產婦的引產時間、因引產失敗剖宮產率及陰道分娩的產程時間(一程+二程)差異均無統計學意義，說明40周前進行引產并未增加母兒的不良結局。

綜上所述，超高齡孕產婦孕40周前擇期引產終止妊娠可顯著降低分娩期母嬰并發癥，如無其他合并癥或并發癥需要引產，超高齡孕產婦應在39～40周間進行選擇性引產，可有效地控制母兒并發癥，提高陰道分娩成功率。但本研究納入研究人數有限，尚需大樣本數據進一步證實相關結論。