武漢地區新型冠狀病毒肺炎產婦妊娠結局研究

高 丹，謝 帆，陳 波，黃自明，盧文亮

(華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院，湖北 武漢 430070)

目前公認新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)的傳播途徑主要為飛沫傳播及接觸傳播，病毒傳染性較強[1-3]，其潛伏期為1～14天左右，中位時間為3～4天。臨床初始表現以發熱、干咳和乏力為主，少數患者伴有頭痛、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭甚至死亡。診斷主要依據計算機斷層掃描(computed tomography,CT)發現典型的肺部磨玻璃樣表現[4]及實時熒光定量聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction,PCR)檢測2019-nCoV核酸陽性。目前已有文獻及指南總結了新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)的臨床特征，但少有文獻針對感染2019-nCoV的圍生期孕產婦和新生兒這一特殊群體進行報道，該病毒對孕產婦妊娠結局是否產生影響仍不清楚。本研究通過回顧性分析2020年1月23日至3月17日在華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院產科和重癥監護室(intensive care unit,ICU)病區確診感染2019-nCoV的圍生期產婦16例及同期入院的未感染2019-nCoV的圍生期產婦38例的臨床資料，探討2019-nCoV感染對孕產婦妊娠結局的影響。

1研究對象和方法

1.1研究對象

收集2020年1月23日至3月17日在華中科技大學同濟醫學院附屬湖北婦幼保健院街道口院區ICU隔離病區確診感染2019-nCoV的圍生期產婦16例(COVID-19組)及同期入院待產且未感染2019-nCoV的圍生期產婦38例(對照組)的臨床資料。所有研究對象均知情同意加入本研究。

1.2研究方法

對比分析兩組產婦的分娩孕周、年齡、孕次、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、剖宮產術中出血量、胎膜早破、羊水量和相關實驗室檢查結果，并對新生兒的體質量、身長、胸片、生化檢查及核酸檢測等結果進行分析。采用實時熒光定量PCR進行2019-nCoV核酸檢測。

1.3診斷標準

依據國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[5]標準進行診斷。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組產婦的一般臨床資料

COVID-19組均為輕癥和普通型患者，其中輕癥1例(6.25%)，普通型15例(93.75%)。COVID-19組產婦年齡為26～36歲，孕次為1～4次，分娩孕周為34+5～40+1周；對照組產婦年齡為23～42歲，孕次為1～6次，分娩孕周為34+6～41+2周，兩組產婦的年齡、孕次、分娩孕周，以及妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、發熱和咳嗽的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦一般情況及臨床表現的比較結果

2.2兩組產婦的實驗室檢查情況

兩組產婦的妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠合并轉氨酶升高、白細胞計數升高、淋巴細胞絕對值降低、超敏C反應蛋白升高、乳酸脫氫酶增高的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦的實驗室檢查情況分布比較結果[n(%)]

2.3兩組產婦妊娠結局情況

兩組產婦的羊水量、剖宮產術中出血量、胎盤重量，以及剖宮產、早產、胎兒窘迫、瘢痕子宮的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

2.4兩組新生兒結局情況

COVID-19組新生兒有17人(含1對雙胎)，出生體重為2 310～3 800g，低出生體重兒有3例，巨大兒0例，轉到新生兒科8例，2例有出生畸形(包括房間隔缺損和唇腭裂)，新生兒死亡0例；對照組新生兒有38人，出生體重為(3 232.12±795.87)g，低出生體重兒有3例，巨大兒3例，轉新生兒科10例，1例有出生畸形(房間隔缺損)，新生兒死亡1例，兩組的低出生體重兒(<2 500g)、胎兒體重>4 000g、轉新生兒科、出生畸形、新生兒死亡的發生率，以及新生兒體重差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表3 兩組產婦妊娠結局的比較結果

表4 兩組新生兒結局的比較結果

2.5 COVID-19組新生兒的臨床資料

確診為COVID-19的16名產婦共生產17名新生兒，其中有8例患兒轉到新生兒科，17名新生兒中有3例為低出生體重兒，3例中有2例是雙胎，體重分別為2 510g和2 310g；17名新生兒出生身長為42～50cm；均進行1～2次咽拭子2019-nCoV核酸檢測均為陰性；住院時間為4～19天；胸片結果顯示有3例出現肺炎，后經過抗感染等對癥支持治療后痊愈；心臟超聲提示3例患兒異常，分別為房間隔缺損、動脈導管未閉和三尖瓣反流；1分鐘Apgar評分3例為9分，5分鐘Apgar評分均為10分；有1例唇腭裂畸形，考慮與2019-nCoV感染無關，因為產婦頭胎也是唇裂畸形，可能是遺傳因素；出生當日檢驗結果顯示，白細胞計數升高6例，淋巴細胞計數升高4例，中性粒細胞計數升高4例，新生兒血紅蛋白降低1例(參考正常值為150～220g/L)，谷丙轉氨酶(ALT)和谷草轉氨酶(AST)升高2例，上述生化檢查異常者經過對癥治療后均恢復正常，無病理性黃疸，見表5。

表5 COVID-19組轉新生兒科患兒的臨床資料

3討論

3.1 COVID-19與孕產婦

COVID-19傳染性較強，根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中對尸檢和穿刺組織病理觀察結果顯示，該疾病會引起肺、脾臟、骨髓、心臟血管、肝臟、膽囊、腎臟等多器官功能損傷。但是目前沒有研究表明是否會引起羊水異常或通過臍帶影響妊娠的結局，也缺乏對感染該病毒對新生兒影響的分析。

據不完全統計，從2019年12月至2020年2月18日，根據國家產科醫療質量管理和控制中心《新型冠狀病毒肺炎孕產婦分娩期管理建議》進行的全國流行病學調查發現，在6 579家助產醫療機構中，疑似2019-nCoV感染的孕產婦為252例，確診115例，其中75例在湖北[6]，圍產期孕產婦數量在人群中較少。本研究回顧性分析了湖北省婦幼保健院街道口院區16例妊娠合并2019-nCoV產婦，所有患者均為孕晚期待產入院，而非產檢發現異常后入院。疫情期間湖北省婦幼保健院規定所有入院待產的產婦均需要在門診檢測體溫和行肺部CT。所以COVID-19組和對照組均在門診行CT檢查，發現肺部異常者進入ICU病區觀察。所有產婦在本院均有完整的產檢資料，通過這些資料發現患者中，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能異常、妊娠期合并肝功能不良者與對照組相比均無顯著性差異。孕婦感染該病毒，與是否合并基礎性疾病關系不大。查閱文獻發現這可能與妊娠期女性體內雌激素水平升高，引起呼吸道上皮細胞充血和分泌過多，易發生呼吸道感染和阻塞有關。本研究所納入的產婦均為2020年1月23日后入院待產者，孕婦居家隔離，客觀上減少了同外界的接觸，在一定程度上人為地阻斷了病毒傳播途徑，所以孕婦是否屬于易感人群，仍然缺乏大樣本和長期的觀察研究。在臨床表現中，兩組產婦中發熱和咳嗽等癥狀的比例無差異，其余的腹瀉、嘔吐等癥狀極為少見。本研究中16例產婦住院期間無發展為重癥患者。在入院時的實驗室檢查中，未發現有差異性的數據。

3.2 COVID-19孕產婦與非COVID-19孕產婦

本研究顯示，兩組產婦的羊水量、剖宮產術中出血量、胎盤重量，以及剖宮產、早產、胎兒窘迫、瘢痕子宮的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組的低出生體重兒(<2 500g)、胎兒體重>4 000g、轉新生兒科、出生畸形、新生兒死亡的發生率，以及新生兒體重差異均無統計學意義(均P>0.05)。根據《妊娠期與產褥期新型冠狀病毒感染專家建議》，2019-nCoV感染不是終止妊娠的指征[7]，終止妊娠時機宜個體化。終止妊娠的指征取決于孕婦的疾病狀況、孕周及胎兒情況。在保障孕產婦安全的前提下，應結合孕周給予考慮。有終止妊娠指征時，在治療的同時可考慮積極終止妊娠。COVID-19不是終止妊娠的指征，應綜合分析疾病的嚴重程度及臨產情況而決定是否終止妊娠，其時機宜個體化。在保障孕產婦安全的前提下，終止妊娠的時機、方式的選擇，應根據孕婦疾病狀況、孕周及胎兒宮內情況進行綜合分析。對于輕型或普通型2019-nCoV感染孕婦是否應當適度提前終止妊娠仍待商榷。但在疫情嚴峻的特殊情況下，妊娠32～34周以后及時終止妊娠可能有益于孕產婦后續的治療及其安全。產科專家的共識認為：終止妊娠需根據孕婦病情、母親安全優先的原則，同時需多學科進行討論，結合重癥醫學專家的意見處理[8]。

3.3 COVID-19與新生兒

本研究顯示，確診COVID-19的產婦所分娩的新生兒中，有8例進行了1～2次咽拭子核酸檢測，結果均為陰性。新生兒所患肺炎均為細菌性肺炎，可能與胎糞和羊水吸入有關。新生兒中有1例出現唇腭裂畸形和動脈導管未閉，唇腭裂考慮與2019-nCoV感染無關，因為產婦頭胎也為唇裂畸形，考慮是遺傳因素所致。另有1例新生兒出現房間隔缺損。目前并未發現新生兒感染2019-nCoV的跡象，但是否存在母嬰垂直傳播還需要更大的樣本量加以明確[9-10]。

本研究還有一些不足之處，比如納入的感染產婦絕大多數屬于待產入院，也就是屬于發作后才入院或者已過預產期，孕中期者少見。目前尚未觀察到2019-nCoV對孕婦和胎兒的長期影響。本研究納入的產婦只觀察到了圍產期結局，在本院生產后確診的產婦，在剖宮產傷口愈合和基本情況穩定后轉到了定點醫院行進一步觀察治療(因疫情期間交通和通訊原因，未觀察到產婦出院后的情況)。

3.4結論

非重癥感染2019-nCoV產婦與未感染產婦的妊娠結局無明顯差異，COVID-19產婦分娩的新生兒未發現感染2019-nCoV。