肌少癥對老年胃癌病人術前評估與術后并發癥的影響

陶平 潘超

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在老年病人中并不少見，我國的年發病率約為31.28/10萬[1]。胃癌根治術是目前治療可切除胃癌最有效的方法，胃癌的術前評估與術后并發癥的防治仍需被關注。肌少癥最初由Rosenberg[2]于1989年提出，定義為老年人骨骼肌面積的減少。現在研究認為肌少癥是一種與年齡相關的、全身廣泛性骨骼肌質量減少和功能下降為特征的綜合征[3]。隨著年齡的增長，肌少癥有增加的趨勢。本文研究了肌少癥對老年胃癌病人的術前處理與術后并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008～2018年收治的102例老年胃癌根治術病人資料，男72例，女30例，年齡65～92歲，平均(76.1±9.4)歲。所有病人均由胃鏡病理檢查確診為胃癌，未行術前新輔助化療，無遠處轉移，行開腹胃癌根治術(包括遠端胃切除、近端胃切除、全胃切除，不包括聯合器官切除)。亞洲肌少癥工作組(AWGS)的診斷標準[4]：(1)肌量減少，通過CT檢查計算腰3水平骨骼肌指數(skeletal muscle index，SMI)反映骨骼肌的肌量，SMI=骨骼肌面積(cm2)/身高2(m2)，男性SMI≤43.75，女性≤38.5；(2)步速減慢，6 m日常步速<0.8 m/s；(3)握力降低，男性<26 kg，女性<18 kg。符合(1)(2)，(1)(3)或(1)(2)(3)可診斷肌少癥。按此標準將所有病人分為肌少癥組與非肌少癥組。2組病人性別、年齡、手術方式、手術時間等基本臨床特征差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人基本臨床特征比較

1.2 研究方法

1.2.1 術前評估:所有病人入院后完善術前檢查，均行全腹CT檢查排除遠處轉移。對于術前有貧血和營養不良的予以糾正，術前改善心肺功能。所有病人均為擇期手術，待Hb>80 g/L，白蛋白>30 g/L且排除手術禁忌證行手術治療，根據腫瘤不同位置選擇相應手術方式。

1.2.2 術后處理:按胃癌臨床路徑要求術后行抗感染、抑酸(必要時)、營養支持治療，出現并發癥時進行對應治療。

1.2.3 觀察指標:記錄2組的術前Hb、白蛋白、前白蛋白水平，術前改善一般情況所需住院時間(工作日)，術后ICU入住率與入住時間，術后通氣時間，術后常見并發癥如肺部感染、胸腔積液、腹腔感染、消化道瘺的發生率，2次及以上手術病例數，術后住院時間與病死率。

2 結果

2.1 2組術前比較 2組病人術前Hb水平差異無統計學意義(P>0.05)。肌少癥組術前白蛋白、前白蛋白水平明顯低于非肌少癥組，術前住院時間長于非肌少癥組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人術前營養指標和住院時間比較

2.2 2組術后相關臨床指標比較 2組在術后腹腔感染、消化道瘺的發生率，2次及以上手術病例比例和病死率方面差異均無統計學意義(P>0.05)。肌少癥組的術后ICU入住率、ICU入住時間、術后通氣時間、術后住院時間及術后肺部感染、胸腔積液的發生率均明顯高于非肌少癥組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組病人術后相關臨床指標比較

3 討論

3.1 肌少癥與老年胃癌 肌少癥是隨年齡的增長而逐步發生的，其與病人的營養狀況、年齡、運動、衰弱等因素有關，可能是生理性的，也可能是病理性的，最終造成活動障礙綜合征，是老年病人致殘、致死的主要原因之一[5]。肌少癥的發病機制復雜，與胃癌相關的原因主要考慮為：第一，蛋白質等營養吸收減少；第二，腫瘤相關激素的作用使得體內蛋白質合成減少而分解加強[6-7]。因此，肌少癥在老年胃癌病人中較為多見。

3.2 肌少癥對老年胃癌術前評估的影響 老年胃癌病人的術前評估是胃癌治療的重要環節，筆者認為肌少癥可以作為術前評估病人一般情況的客觀指標之一，國外也有類似報道[8]。本研究中肌少癥組術前白蛋白與前白蛋白水平均低于非肌少癥組，為改善病人的營養狀況，肌少癥組術前需補充白蛋白或腸內營養，因此，肌少癥組術前調整的時間也長于非肌少癥組。另外，肌少癥組病人家屬也考慮到平時日常活動已經受限的病人能否耐受手術風險而需要更多的時間加強醫患溝通是術前住院時間延長的另一個原因。肌少癥的診斷方法目前尚無統一標準，針對胃癌病人，筆者建議診斷方法可采取CT掃描法測量：第一，肌量的測量對病人的狀態無要求且無需病人配合，客觀性較強；第二，所有胃癌病人術前均需行腹部CT檢查排除遠處轉移因而并不額外增加病人的醫療費用。當然，肌力和骨骼肌功能的測量也是肌少癥診斷的重要部分。

3.3 肌少癥對老年胃癌術后并發癥的影響 胃癌術后并發癥主要分為手術操作所致并發癥和其他器官相關并發癥。手術操作所致并發癥常見有腹腔感染、消化道瘺等，一般需再次或多次手術治療。本研究顯示，肌少癥組術后腹腔感染、消化道瘺的發生率與非肌少癥組差異無統計學意義，分析原因為對肌少癥組術前、術后采取了積極的營養支持治療，改善了其一般情況所致，這與文獻報道相符[9]。其他器官并發癥最常見是肺部感染、胸腔積液等呼吸系統并發癥，極易導致ICU入住率增高、ICU入住時間和術后住院時間的延長。肌少癥使病人身體機能減退，下床活動時間與強度減少，術前、術后的呼吸運動與咳嗽、咳痰機能減退，導致呼吸系統并發癥與ICU入住率、入住時間增加，這與國外學者研究相符[10]。肌少癥是否對全身平滑肌的肌量和強度也有影響，文獻報道不多。本研究觀察到肌少癥組術后腸道排氣時間長于非肌少癥組，分析原因為：第一，肌少癥組術后下床活動遲，下床活動的時間與強度均少于非肌少癥組，這不利于術后腸蠕動的恢復；第二，肌少癥可能減少了消化道平滑肌的肌量與蠕動而不利于術后腸蠕動的恢復，這有待于進一步研究。2組2次及以上手術比例及病死率方面差異均無統計學意義，可能與總病例數較少，術前、術后強大的營養支持以及ICU的協作有關。

綜上所述，老年胃癌術前評估需重視肌少癥這一較為客觀指標的存在，加強肌少癥病人的術前營養支持，減少肌少癥可能增加的老年胃癌術后并發癥發生率。對于肌少癥的原因、規范肌少癥的評價標準以及肌少癥與營養不良孰因孰果等方面還有待于進一步的研究。