脊柱“骨錯縫、筋出槽”研究現存問題的思考

張英杰 劉元梅 唐樹杰

1 缺乏統一疾病診斷標準

學界雖然對“骨錯縫、筋出槽”的現代醫學涵義有相對統一的認識，但并沒有統一的“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標準。張明才等[4]嘗試制定了頸椎病的“骨錯縫、筋出槽”的診斷標準，但并未形成共識。建議制定統一的“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標準，以便今后進行規范的基礎或臨床研究。

2 “骨錯縫”研究廣泛開展，“筋出槽”研究相對滯后

骨關節解剖結構的改變容易通過影像學檢查發現，因對“骨縫”的現代醫學含義有比較統一的認識，通過動物實驗、有限元技術等造模亦相對容易，因此針對“骨錯縫”的基礎或臨床研究已經廣泛開展。然而，盡管“筋”的現代醫學涵義已經明確，它不僅包括肌肉、筋膜、韌帶……甚至還包括神經、血管等[5]，但是不管從影像學研究，還是動物與有限元造模都存在一定困難。故目前為止，國內針對“筋出槽”的基礎或臨床研究開展較少。這一領域研究相對滯后，多數停留在理論推測層面，缺少客觀依據。翁文水[6]研究發現，外傷等原因所致肌肉、肌腱以及周圍神經輕微移位，可影響周圍軟組織與骨關節的功能；而周圍軟組織與骨關節功能障礙，繼而通過神經反射引起肌張力改變，形成惡性循環；“筋出槽”實質上是軟組織錯位。然而，這一結論仍是在他人研究成果基礎上的理論推測，有待學界認可。

3 學界重“骨錯縫”，輕“筋出槽”

3.1 中醫臨床“筋出槽”更普遍

中醫骨傷學認為，“骨錯縫”必定伴隨不同程度“筋出槽”，而“筋出槽”并不一定兼有“骨錯縫”[3]。這一論述，恰恰反應了“筋出槽”比“骨錯縫”更具臨床普遍性，因而臨床實踐中，治“筋”比治“骨”更具臨床價值。再者，中醫骨傷學素來強調“筋骨并重”，這一重要原則決定了無論臨床還是基礎研究，“筋出槽”都不容忽視。

3.2 單純手法治療脊柱退變性疾病療效欠佳

脊柱退變性疾病的發生與椎間盤退變以及由此所致的脊柱穩定性改變密切相關。脊柱退變性疾病的發生發展就是一個“骨錯縫，筋出槽”發生發展的過程。手法治療脊柱退變性疾病，就是一個矯正“骨錯縫，筋出槽”的過程[7]。“骨錯縫，筋出槽”影響脊柱內源性與外源性穩定系統，但手法治療對脊柱外源性穩定影響甚小[8]，臨床研究也證實單純手法治療脊柱退變性疾病復發率較高[9-10]。

3.3 “三亞系模型”理論重肌肉鍛煉與中醫重“筋”鍛煉高度契合

關于脊柱穩定的現代醫學理論很多，其中與“骨錯縫，筋出槽”理論最接近，并且最能闡述非手術治療脊柱退變性疾病作用機理的是Panjabi提出的核心穩定概念和“三亞系模型”理論[11]。Panjabi認為，脊柱的穩定系統包括被動亞系(椎體、椎間盤、關節突等)、主動亞系(核心運動肌、核心穩定肌)與神經控制亞系；一個亞系功能減退可通過另外兩個亞系功能增加來代償，以維持脊柱穩定。“三亞系模型”理論中的被動亞系、主動亞系與中醫骨傷學“骨錯縫，筋出槽”理論中“骨縫”“筋”的概念高度契合。Panjabi[12]研究證實，在脊柱運動范圍中存在一個中性區域，在此區域內，脊柱活動受到的阻力較小，椎體間容易發生位移；在此區域外，脊柱活動受到的阻力明顯增大，椎體間不易發生位移。中性區域內脊柱的穩定是在神經控制亞系調節下，主要由主動亞系完成，被動亞系的穩定作用較弱[13]。而脊柱退變性疾病的發病與腰部肌力下降有互為因果的密切關系[14-15]。諸多研究顯示，脊柱退變性疾病存在姿勢控制障礙和肌肉協調異常，表現為核心穩定肌群激活延遲以及核心運動肌群代償性增加，這種病理狀態癥狀消失后仍持續存在[16-18]。核心穩定訓練不僅能明顯緩解癥狀，還可改善肌肉協調性、增強核心肌肌力，恢復脊柱穩定性[9-10]。這表明肌肉鍛煉是治療脊柱退變性疾患不可缺少的重要措施，這一點同中醫骨傷學所強調的“動靜結合，筋骨并重”不謀而合。中醫骨傷學素來強調功能鍛煉，而功能鍛煉首先是“筋”的鍛煉。因此可以理解為：脊柱的穩定系統是在“腦”(腦為元神之府)的統領下，由“骨縫”與“筋”共同構成。在生理條件下，脊柱的穩定主要由“筋”維持，“骨縫”的作用較弱；脊柱退變性疾病的發病與“骨錯縫，筋出槽”密切相關，其中“筋”的功能減退是主要因素。這樣就完善了“骨錯縫，筋出槽”的現代醫學機理，并強調了“筋出槽”在脊柱退變性疾病發病中的重要性，為以“筋”為靶點治療脊柱退變性疾病提供了理論依據。

3.4 筋對維持脊柱穩定較骨縫更重要

盡管國內已經認識到脊柱“骨錯縫，筋出槽”與功能鍛煉之間的緊密關聯，但是在“骨錯縫”與“筋出槽”二者辯證關系方面，“筋出槽”的重要性常被忽視。應該強調，從生理方面講，“筋”對維持脊柱的穩定性比“骨縫”具有更重要的作用；從病理方面講，脊柱退變性疾病發病與“筋出槽”關系更為密切；從治療方面來講，“筋”是比“骨縫”更重要的治療脊柱退變性疾病的靶點。

4 重手法治標，輕中藥內服治本，忽視功法治療

手法治療脊椎退變性疾病的現狀是有效率高，但患者生活質量差、復發率高[9-10]。這是因為，手法雖然可以在治療的瞬間糾正“骨錯縫”，改善腰椎力學結構平衡，卻不能立刻改變“筋”的生物力學特征，即手法治療不可能立刻使“筋”變得強壯，即使“筋出槽”的狀態暫時得以矯正，也缺乏維持脊柱力學穩定的長期機制，而機體的自身修復則需要一個較長的過程[8]。實際上，脊柱“骨錯縫，筋出槽”有其深層次的原因。中醫學認為，肝腎虧虛、寒濕阻絡是脊柱退變性疾病的主要病理機制，為本；“骨錯縫，筋出槽”則是局部病理變化，為標[19]。基于“標本兼治”理論，在“骨錯縫，筋出槽”理論指導下，對脊柱退變性疾病不僅采用手法治標，更要采用中藥內服等以治本。再者，中醫學功能訓練的方法繁多，太極拳、五禽戲、八段錦、導引術等都是強筋健骨的良好功法，在手法治標的同時，將中藥內服、各種功法納入治療體系，并從核心穩定性訓練，基于現代醫學的各類整脊療法中汲取營養[20]，以豐富“骨錯縫，筋出槽”理論的內涵及以其為理論基石的治療體系。但是，這一點卻往往被忽略，多數骨傷科醫生通常強調手法的即時效應，卻忽視中醫中藥扶正祛邪以及輔助練功治療。

5 小結

針對現存問題，應當制定統一的脊柱“骨錯縫、筋出槽”疾病診斷標準，加強“筋出槽”現代機理研究，強調“筋出槽”在脊柱退變性疾病中的作用，不斷豐富脊柱“骨錯縫、筋出槽”理論的內涵及治療體系，抓住重點，標本兼治。脊柱“骨錯縫、筋出槽”既是結構異常，更是功能改變[3]。中醫學疏于解剖而長于整體功能的調整，故針對脊柱“骨錯縫、筋出槽”現存問題，不僅要從解剖學和生物力學的角度探討，更應基于中醫整體觀念從整體功能的角度進行思考，才能獲得更多啟示。