《醫學衷中參西錄》運用峻藥之特色初探

張凱鈺 朱瑤 徐月 方樑

所謂峻藥，含義約有二端：一者如硫黃、烏頭、甘遂之屬，《黃帝內經》中稱之為“大毒之藥”，毒性甚強；二者如大黃、附子之類，雖無大毒，但有大寒大熱之性，藥性峻烈[1]。峻藥之功，驅邪傷正只差毫厘，故眾醫家用之極慎或常避用此類藥物，對峻藥之見解也泥于古文。張錫純尊古而不泥古，臨證常用峻藥，故對此類藥物之用法見解頗多。筆者仔細研讀其著作《醫學衷中參西錄》，初探張錫純運用峻藥之特色如下。

1 好用石膏

《神農本草經》首載石膏，謂其微寒，而《名醫別錄》改其藥性為辛甘大寒，至此，石膏大寒之說一直沿用至今。石膏之性，辛能行、散，表散外邪；寒能清、涼，可瀉火清熱；甘寒養陰，可生津止渴。張錫純尊于《本經》，并不認同石膏大寒之性，但亦不否認其退熱之功效遠勝于諸藥。其臨證用藥，也常好用生石膏清解各種熱象。

1.1 清外感實熱

張錫純之子，七歲，外感風寒，身大熱，舌苔黃中帶黑，此為風寒表熱。因其身熱較甚，強服藥則嘔吐不止。張錫純單以二三兩石膏煎取清湯，使其子服三劑，一晝夜間，病見痊愈[2]374。病勢大熱者常拒藥入內，且清熱藥又多苦味，孺子服之則極易嘔吐，而石膏藥性輕靈，單以石膏煎湯，味甘而淡，故服之不嘔而又起清熱之效。

1.2 清陽明熱證

張錫純曾治其友人毛仙閣之三子印棠，患者三十有二，素有痰飲，偶感風寒，愈后常因飲食過度而復，其脈洪長有力，舌淡苔白，無燥渴感，畏食寒涼。張錫純觀其脈象洪實，認為此為陽明之熱，胃內之痰飲與外感之邪熱相互膠漆，故開大劑量之白虎湯，加清半夏數錢。患者服藥十余次，共用石膏斤余，脈方和平，后進食，其病痊愈[2]374。醫家多不敢重用白虎湯，而張錫純則認為白虎湯中石膏雖有寒涼之性，但運用得當則藥性亦平和，可為尋常藥餌，諸熱證均可用之[3]，且石膏歸陽明胃經，以白虎湯治療陽明有熱、氣分有邪者尤為對證。

1.3 清產后發熱

產后多虛多瘀，醫者多畏用寒涼之品，張錫純認為石膏有辛散之藥性，故無寒遏之弊，臨床運用本品清產后發熱。其曾治一婦人，產后半月余，周身大熱，心中亦覺發熱，無汗且口渴，脈洪而實，苔黃欲轉為黑。婦人產后大熱，多因氣血虛弱，外感風寒，營衛不和；或邪毒乘虛而入，稽留沖任、胞脈，正邪交爭。張錫純觀其癥候，主用生石膏三兩，輔以玄參一兩，野臺參五錢，甘草片五錢而治之。該婦人服藥后多嘔，故張錫純又在方中加入竹茹二錢，煎湯使其徐徐飲下，盡劑而愈[2]241。產后之證本忌寒涼，但臨證辨病貴在切中病機，故張錫純云：“果系產后溫病，心中燥熱，舌苔黃厚，脈象洪實，寒涼亦在所不忌。”

1.4 清梅毒發熱

梅毒之證首見于《仁齋直指方論》，書中描述其癥狀：“淫夫龜上生瘡，初發如粟，拂之則痛……侵蝕臭爛，日漸大癰……婦人亦有生于玉門者……蔓延而耳，內濕外爛……” 韓懋所著《韓式醫通》亦載防風通圣散治愈梅毒之例，而后《霉瘡秘錄》《古今醫鑒》多載砷、汞劑治療梅毒，后人治療梅毒也多用土茯苓、金銀花等藥[4]。張錫純曾治一梅毒患者，周身大熱，目赤頭面紅腫，下體潰爛流膿，譫語不省人事，西醫院謂其病入膏肓無以治。張錫純察患者之脈洪實，結合諸多癥狀，識此為梅毒與溫病夾雜之象，故使其徐徐溫服石膏水。次日，患者發熱癥情減輕，頭面紅腫見退。張錫純再以黨參五錢兌石膏水使其飲之，一日后，脈象平和，人事亦清；后調治數日，梅毒終愈[2]394。梅毒發熱，多為梅毒與溫病夾雜，熱勢較盛，金銀花、土茯苓者雖有解毒之效，但清熱之功不及石膏，無以清其大熱，故當先以石膏清熱以解其標，后可漸治其本也。

石膏寒涼之性與其他寒涼藥物并不完全相同，大多藥物寒涼兼苦，或寒涼兼甘，惟石膏除寒涼外，尚具辛散之性，故醫家多用于外感熱證(越婢湯類方)，亦用于陽明熱盛之證(陽明經證—白虎湯類方)，然張錫純獨辟蹊徑，不僅用于實證，亦用于虛證，放膽用于產后發熱，藥用三兩，通過配伍臺參顧護產后氣血不足，可見辨證準確。張錫純用石膏治外感實熱、陽明熱證、產后發熱等尚屬常法，而其用石膏治療梅毒發熱則誠出人意外。梅毒發熱之證，臨床較為少見，張錫純用以治療梅毒周身大熱者，竟獲奇效，可見石膏清熱之效果遠甚于其他諸藥，除本文所載病例外，鼻淵、痔疾、婦人熱入血室、外科瘡瘍等，張錫純亦選用石膏清之邪熱，均獲良效。

2 敢用硫黃

硫黃亦首載于《神農本草經》，書中謂其味酸性溫，歷代本草多記載硫黃有毒。后世對硫黃有毒之因多有探討，一則認為生硫黃之質若純凈則無毒，砷等雜質混入其中為其毒也；二則認為硫黃在腸道中會形成有毒之硫化氫，此為其毒性之來源[5]。無論原因如何，硫黃為藥，其毒性之存在毋庸置疑。故眾醫家外用取其解毒療瘡、殺蟲止癢之功多，而內服取其補火助陽通便之效者少。張錫純非常推崇硫黃溫腎之功，謂其“溫補下達，誠為溫補下焦之第一良藥”，其用硫黃之特點有三。

2.1 自創服硫黃法

張錫純認為硫黃制熟后藥力減退，故少服不效，且多服又易燥渴，而生硫黃少服即效佳，且又無它弊，“但熱下焦，性不僭上，勝于但知用桂、附者遠矣”，故當生服之為宜。張錫純自服生硫黃，認為其功效甚奇，又甚穩妥，同邑服用硫黃者眾達百人，并無它弊，又可有增加飲食，強健身體之效，故又可較長時間服用，并無大礙。《中藥大辭典》中亦記載關于硫黃的服用方法：手足不溫者可食用純凈生硫黃改善癥狀，且無臭味，砂粒大，色黃亮之生硫黃效果最佳；飯前服用，每日一次，每次2～3 g，服后則以飯壓之。此種服法就是源于張錫純之生服硫黃法[5]。

2.2 治療幼童泄瀉

張錫純將硫黃用于治療幼童泄瀉。其曾治一三歲幼童，水谷入而不化，滑瀉頻繁，張錫純使其嚼服綠豆大小生硫黃兩粒，翌日痊愈；其治一數月幼童，啼哭蹙眉，似有腹痛，且吐瀉交作，故以乳汁送服生硫黃三厘，數次而愈[2]364-365。幼童本為稚陰稚陽之體，若受寒邪侵襲，極易使陽分受損；且幼童臟腑柔弱，用藥稍有不慎則損陰傷陽，耗氣傷血，時眾醫家臨證多畏手畏腳，而張錫純則以生硫黃能治一切陽分受損之證，放膽以硫黃治之，反見奇效。

2.3 治療寒飲日久之證

《中藥大辭典》中描述自然硫為火山爆發時所形成的礦物質，因其性蘊藏火山之熱，故又被稱為“火中精”。其溫熱之性常出人意料，張錫純好用硫黃治療寒飲日久之證。其治一叟，六十有一，寒飲為恙，咳吐痰涎日久，人皆以為勞疾，未有治法。張錫純以人參、附子亦治之無效，故使其服用生硫黃少許，徐徐增多，二月間共服用硫黃斤余，喘咳皆愈，脈亦復常。而其治一五旬婦人，寒飲留滯肺中，以至上焦陽分虛損日久，數載沉疴，用熟地、阿膠諸品，病劇，亦用生服硫黃法，二餐間服用生硫黃三分，逐漸加多，終愈[2]364-365。腎陽衰微則水飲不化，沖逆犯肺，飲停于胸。治當益火之源，以消上逆之寒飲，但因寒飲留滯日久，非草木之品所能挽回，而硫黃性善利水，施之火不勝水而致寒飲日久者尤為對證。

硫黃有毒之說為后世所公認，多部本草記載其性大熱、有毒，故少有醫家提倡內服硫黃[6]。陽分虛損尤其是腎陽衰微者，醫家多取桂、附(腎氣丸類方)，但桂、附辛熱燥烈、走而不守，不宜久服，短期重用又易劫耗陰液。張錫純獨辟蹊徑，以為硫黃本無毒，其熱即為其毒，但熱下焦，性不僭上，遠勝桂、附。故陽分虛損尤其是腎陽衰微的患者，張錫純使其多服、久服硫黃，多服者短期內可服用斤余，久服者服用硫黃亦可達數月。青、中年者形體壯實，正氣充沛，尚能耐受硫黃之熱，然幼童體質純陽，無煩益火，張錫純反用硫黃治療幼童泄瀉；老者體質虛弱，不耐正邪之交爭，張錫純亦用硫黃治療寒飲日久之證。瘦弱異常、水腫、吐食、寒痹腿痛者，張錫純均使其服用硫黃，療效甚佳，開近代內服硫黃之先河。

3 善用大黃

大黃首出于《神農本草經》，書中謂其味苦、寒，“可下瘀血，血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳出新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”[7]張錫純認為大黃氣香，性涼，能入血分，破一切之瘀血，其用大黃亦有獨特見解。

3.1 治療吐血衄血

3.2 治療產后受風發搐

大黃治療血證尚為眾醫家所熟知，然大黃治療風證，其中奧義如何，值得詳加推敲。張錫純曾用其治療產后受風發搐。《醫學衷中參西錄》中附產后風方：當歸五錢、麻黃三錢、紅花三錢、白術三錢、大黃二錢、川芎二錢、肉桂二錢、紫菀二錢。婦女產后，氣血暴虛，四肢百骸失于濡養，則能見牙口緊閉，手足抽搐之狀[2]342。醫者臨證，用藥本當忌用寒涼，而張錫純則認為，氣血虛弱，除產時耗氣傷血外，產后瘀血阻滯亦為其因。瘀血阻滯于內，新血無以速生，故當用大黃破之，瘀去血活，則風可自去。方中大隊藥物均溫散有余，少佐性涼之大黃，涼血散瘀，既無涼遏之弊，又可散血中之瘀。故書中記載效驗異常。

3.3 重用大黃以勝病

除以上二見，張錫純在《大黃解》中還提出“用藥以勝病為準”的觀點，認為大黃藥力雖猛、藥性雖峻，然有病則仍當用之，少用則無以勝病，多用不妨。其曾用大黃二兩治療脈實且癲狂之人；治療疔毒之毒熱甚盛者，其大黃用量亦可至兩許。《醫學衷中參西錄》亦載重用大黃之案例：楊氏少婦，得奇疾，但覺熱不能忍，不欲穿衣，其背腫熱，服諸藥不效，后用大黃十斤煎湯，方量飲之，數日竟全愈[2]443。張錫純重用大黃之見，為后世醫家所借鑒。

自隋唐至金元時期，大黃功效雖有發展，但主流仍取大黃苦寒瀉下、清熱瀉火之功(承氣湯類方)，張錫純亦用其治療熱毒壅盛、腹脹熱秘。大承氣湯中厚樸與大黃比為2：1，但張錫純則以為如此比例似有不妥，故以大黃為主藥且重用，用量可至數兩[8]。明清時期，大黃祛瘀之功開始廣泛應用，張錫純將其用于治療婦女產后受風發搐，此用大黃實乃《醫宗必讀》中“治風先治血，血行風自滅”之意的臨床發揮，體現了張錫純師古而不泥古，在對疾病病位病性把握精準的基礎上，對藥物性味與配伍的功夫。在此時期，張錫純還將大黃用于秘紅丹中以治療吐、衄血，再次推動了大黃功效的完善[9]。

4 結語

峻藥之性雖然峻烈，但所用之劑量若偏小，則治療疾病之效果亦不佳，故當不拘分量之多少，遇邪實甚者當遵循張錫純之法“放膽用之”，其用石膏、硫黃、大黃等藥，藥量均能用至數兩，屢見奇效。本虛標實者，時眾醫家均以“扶正補虛，兼以祛邪”為主要治療原則，忌用祛邪傷正之峻藥。然則標實甚者，“兼以祛邪”無以去其實；邪實阻滯，“扶正補虛”亦無以養其虛，如此邪氣不除，正氣不補，圖耗人體之真元，以致邪實更甚。故當不拘用藥之禁忌，雖有本虛之證，但遇邪實甚者仍當攻之。張錫純治婦女產后諸證，熱則寒之，血瘀則破之；治療幼童之泄瀉，寒則熱之，均收奇效。

張錫純云：“乃有所用之藥本可除病，而往往服之不效，間有激動其病愈加重者，此無他，藥不勝病故也。” 觀其用峻藥之案例，惟有用藥以勝病為主，有是證即用是藥，在分寸把握得當的前提下，不拘分量之多少、用藥之禁忌，方可多收良效。