內(nèi)分泌科聯(lián)合糖尿病管理小組及總住院醫(yī)生全程專人負責制優(yōu)化管理在科外糖尿病患者胰島素泵治療中的應(yīng)用

楊列嬋，李 蘇，胡 萍，張 琳，劉其蘭，陳先丹，黃仕明

（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，貴州 遵義 563000）

胰島素泵作為糖尿病患者常用的胰島素強化治療工具，通過人工智能控制裝置模擬胰島素分泌的生理模式為患者提供胰島素[1]，達到快速、平穩(wěn)控制血糖的目的。糖尿病（diabetes）作為一種終身性、全身性、代謝疾病，常常伴有其他專科疾病，因此不僅在內(nèi)分泌科，全院非內(nèi)分泌科需要應(yīng)用胰島素泵治療的糖尿病患者也很多，加之目前臨床各個專科分工較細，非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員缺乏對胰島素泵的相關(guān)理論知識及操作技能，存在胰島素泵的丟失、胰島素泵故障、意外脫管等安全隱患。我院于2015 年組建院內(nèi)糖尿病管理小組并逐漸對小組成員進行糖尿病相關(guān)知識的培訓，在此基礎(chǔ)上于2017 年1 月始正式聯(lián)合糖尿病管理小組及總住院醫(yī)全程專人負責制進行優(yōu)化管理，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院非內(nèi)分泌科住院符合胰島素泵治療的短期適應(yīng)癥[1]并安裝胰島素泵的496 例患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組224 例和觀察組272 例。對照組中男性109 例，女性115 例，年齡44～68 歲，平均年齡（56.16±12.48）歲。觀察組中男性144 例，女性128 例，年齡44～68 歲，平均年齡（59.03±12.64）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用內(nèi)分泌醫(yī)生會診制定胰島素泵治療方案，內(nèi)分泌科護士安裝胰島素泵、完成餐前大劑量輸注、內(nèi)分泌科醫(yī)生每日巡視胰島素泵的常規(guī)管理模式。觀察組通過組建院內(nèi)糖尿病管理小組并進行培訓，采用內(nèi)分泌科聯(lián)合糖尿病管理小組及內(nèi)分泌科總住院醫(yī)全程專人負責對其進行優(yōu)化管理，具體實施如下。

1.2.1 組建院內(nèi)糖尿病管理小組 在護理部的組織領(lǐng)導下，我院于2015 年組建了“糖尿病管理小組”，其中由護理部主任擔任組長，質(zhì)控科科長及內(nèi)分泌科護士長擔任副組長，由各片區(qū)護士長擔任核心成員，并從臨床各個科室抽取5 年以上工作經(jīng)驗的N3 或N4 級護士組成聯(lián)絡(luò)護士。其中大專學歷占4%，本科學歷占96%。從上到下（組長-副組長-核心成員-各病房聯(lián)絡(luò)護士）形成一支由50 人參與的院內(nèi)糖尿病管理小組。

1.2.2 對糖尿病管理小組成員進行相關(guān)知識培訓與考核 制定多形式的培訓計劃，堅持“由頻到稀”，“由廣到精”的培訓原則。起初邀請內(nèi)分泌科醫(yī)生及專科護士對小組成員集中進行理論培訓，內(nèi)容涵蓋糖尿病相關(guān)知識及技能。強化理論培訓結(jié)束后組織理論考試，所有聯(lián)絡(luò)護士均安排到內(nèi)分泌科進行1周的臨床實踐，并進行血糖監(jiān)測技術(shù)、胰島素注射技術(shù)、胰島素泵安裝與維護技術(shù)的現(xiàn)場考試，同時將制定的胰島素泵餐前大劑量簡易操作流程發(fā)放給各聯(lián)絡(luò)護士帶回病房去培訓其所在科室的其他護士。隨著各聯(lián)絡(luò)護士對糖尿病相關(guān)知識的進一步了解，調(diào)整培訓計劃，通過工作坊、小組討論等方式就某一突出問題進行復習鞏固。

1.2.3 確定管泵的人員及職責與分工 內(nèi)分泌科總住院醫(yī)生全程負責科外胰島素泵的安裝、換管、每日巡查、治療劑量調(diào)整、意外高血糖急會診等工作，內(nèi)分泌科護士負責對糖尿病管理小組人員進行培訓考核、胰島素泵的日常維護及科外帶泵患者的收費管理等，糖尿病聯(lián)絡(luò)護士協(xié)同管床護士做好其所在專科帶泵患者的日常護理，包括做好交接班、血糖監(jiān)測、飲食教育、餐前大劑量輸注、保持胰島素泵管路通暢、低血糖應(yīng)急處理、高血糖時及時聯(lián)系會診、胰島素泵故障時及時聯(lián)系內(nèi)分泌科等工作。共同協(xié)作做好科外胰島素泵患者的管理。

1.2.4 內(nèi)分泌科總住院醫(yī)首日安泵并做好患者教育科外需要安裝胰島素泵的患者，由相關(guān)專科醫(yī)生以會診的形式邀請內(nèi)分泌科副高或以上醫(yī)生實地查看患者，制定胰島素泵治療及血糖監(jiān)測方案，并通知內(nèi)分泌科總住院醫(yī)攜帶胰島素泵安裝相關(guān)用物及知情同意書前往各專科為患者安裝胰島素泵，并做好患者及該科聯(lián)絡(luò)護士和管床護士的首日教育，將胰島素泵餐前大劑量簡易操作流程、血糖監(jiān)測記錄單、胰島素泵治療醫(yī)囑單懸掛患者的床尾。同時，收取患者一定的押金及帶回患者的身份證復印件，讓患者重視該泵屬貴重儀器不得損壞或丟失。

1.2.5 建立科外胰島素泵治療巡視執(zhí)行單 建立專用的“胰島素泵治療巡視執(zhí)行單”，內(nèi)容包括患者基本信息、安裝胰島素泵的日期、泵的編號、患者的基礎(chǔ)率、餐前大劑量、血糖值、特殊情況備注（如手術(shù)、禁食）等。一方面有助于內(nèi)分泌專科護士依據(jù)該“胰島素泵治療巡視執(zhí)行單”進行收費管理，另一方面有助于內(nèi)分泌科總住院醫(yī)生按照此巡視單對患者進行每日巡視，確保不漏巡。

1.2.6 相關(guān)專科的糖尿病聯(lián)絡(luò)護士及責任護士做好對患者的日常護理 內(nèi)容包括按照血糖監(jiān)測方案對患者進行血糖監(jiān)測并做好記錄、為能正常進食的患者進行餐前大劑量的輸注、對患者進行糖尿病飲食教育、每班檢查置泵處皮膚、胰島素泵運行情況、做好交接班。如遇胰島素泵故障隨時聯(lián)系內(nèi)分泌科總住院醫(yī)及時處理，如遇患者發(fā)生意外低血糖及時按照低血糖處理流程處置，意外高血糖時與專科醫(yī)生溝通以急會診的形式邀請內(nèi)分泌科總住院醫(yī)會診。

1.2.7 內(nèi)分泌科總住院醫(yī)每天巡視胰島素泵 內(nèi)分泌科總住院醫(yī)生每天到病房實地查看患者1 次，全面了解患者的血糖水平并根據(jù)血糖波動情況及時調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)率及餐前劑量，并在該患者的病歷及醫(yī)囑單上注明。其次實地查看患者的胰島素泵運行情況，有無藥量不足、電量不足有計劃進行藥液及電池的更換，查檢前1 日胰島素的使用劑量，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。

1.2.8 建立多途徑溝通平臺 提供線上線下24 h 持續(xù)支持服務(wù)，通過建立的糖尿病管理小組微信群、科內(nèi)座機電話、總住院醫(yī)生24 h 工作電話提供線上線下24 h 持續(xù)支持服務(wù)，各科聯(lián)絡(luò)護士如遇胰島素泵操作問題可以隨時聯(lián)系內(nèi)分泌科處理。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的平均血糖達標時間、胰島素泵故障發(fā)生率、患者意外高血糖率、非計劃性停泵率。參考相關(guān)指南[2]，患者血糖控制在空腹或餐前6.1～7.8 mmoml/L，餐后2 h 或隨機血糖7.8～10.0 為達標；部分眼科精細手術(shù)患者的血糖以空腹或餐前4.4～6.1 mmoml/L，餐后2 h 或隨機血糖6.1～7.8 mmom/L 為達標。將血糖＜3.9 mmol/L、＞14.0 mmol/L定義為意外低血糖和高血糖。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組血糖達標時間較對照組短，非計劃性停泵、胰島素泵故障及意外高血糖發(fā)生率較對照組減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組胰島素泵治療中各項指標比較[，n（%）]

表1 兩組胰島素泵治療中各項指標比較[，n（%）]

3 討論

胰島素泵作為一種糖尿病強化治療工具，具有很強的專科性，由于非內(nèi)分泌科醫(yī)護人員對胰島素泵的認識少、重視度低，在科外使用存在很多安全隱患。我院通過成立糖尿病管理小組并進行培訓考核，同時通過建立微信群等方式建立線上線下24 h 持續(xù)支持服務(wù)，使非內(nèi)分泌科護士具有一定的胰島素泵管理能力，并為其所在科室的帶泵患者注射餐前大劑量,增加了就餐的靈活性，結(jié)合內(nèi)分泌科總住院醫(yī)全程專人管理，使平均血糖達標時間由（5.17±2.52）d 縮短至（3.13±1.03）d，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），胰島素泵故障發(fā)生率由9.82%減少到3.57%（P＜0.05），非計劃性停泵發(fā)生率由8.93%降至2.20%（P＜0.05），有效保證了胰島素泵在科外的安全使用。

在科外帶泵患者的管理中，另一個難點是如何及時處理意外高、低血糖。周燕等[3]、侯文靜[4]、邱歡[5]都對此進行了研究，建議組建院內(nèi)多學科協(xié)作管理團隊，由糖尿病專科護士每日巡視1 次帶泵患者。但由于糖尿病專科護士沒有處方權(quán)，當患者發(fā)生意外高血糖、低血糖時，需要轉(zhuǎn)接內(nèi)分泌科醫(yī)生開出醫(yī)囑方可執(zhí)行，無法及時解決患者的治療需求。徐晶晶等[6，7]學者提出通過制定“胰島素泵治療患者異常高血糖校正劑量調(diào)整規(guī)則”結(jié)合胰島素泵師補充處方的形式及時處理患者的意外高血糖。我院在糖尿病專科護士不足、胰島素泵師缺乏的情況下，結(jié)合內(nèi)分泌科總住院醫(yī)全程專人負責制對科外帶泵患者進行優(yōu)化管理，及時處理了意外高血糖，使患者意外高血糖發(fā)生率由8.93%降至2.94%，一是總住院醫(yī)生每日常規(guī)實地查看帶泵患者1 次，及時發(fā)現(xiàn)問題并與相關(guān)專科糖尿病聯(lián)絡(luò)護士溝通；根據(jù)胰島素泵內(nèi)的剩余藥量、電量有計劃的進行換藥、換電池處理，完全避免了胰島素泵因為剩余藥量不足、剩余電量不足所致的報警。二是總住院醫(yī)生有處方權(quán)，可以根據(jù)患者的治療計劃、飲食情況、血糖波動及時調(diào)整胰島素泵治療基礎(chǔ)率或餐前量，當患者發(fā)生意外高血糖時相關(guān)科室的醫(yī)生以急會診的形式邀請內(nèi)分泌科總住院醫(yī)生會診，確保在15～20 min 內(nèi)對患者的胰島素泵治療方案進行調(diào)整。三是總住院醫(yī)生人員相對固定，每天對患者進行巡視并及時解決患者的血糖管理問題，加深了醫(yī)患之間的交流，提高患者的用泵安全感及滿意度。

綜上所述，通過組建院內(nèi)糖尿病管理小組，并對該小組成員進行培訓考核，結(jié)合內(nèi)分科總住院醫(yī)全程專人負責制對院內(nèi)帶泵患者進行優(yōu)化管理，有效保證了科外胰島素泵的正常運行，提高了患者的用泵體驗，在沒有胰島素泵師的前提下提高了意外高、低血糖的應(yīng)急處理能力，具有一定的臨床實踐價值。