髂筋膜阻滯對老年股骨頭置換術病人鎮痛效果及認知功能的影響

劉勤勉，翟信英，尹桂元，黃茂生

（揭西縣人民醫院麻醉科，廣東 揭西 515400）

股骨頸骨折（femoral neck fracture）是老年骨科常見病，臨床上以外科手術為主要治療手段，最常見手術方式為股骨頭置換手術。老年患者由于各器官系統功能退行性改變，加之術前常合并多種內科疾病，給麻醉手術帶來嚴峻挑戰。股骨頭置換手術創傷較大，術后切口疼痛明顯，疼痛導致患者出現應激反應，可出現術后血流動力學波動，嚴重者可導致心血管不良事件發生，影響患者預后。疼痛限制患者早期康復鍛煉，影響患者術后恢復效果[1-4]。以往股骨頭置換多采用靜脈鎮痛或硬膜外鎮痛，兩種鎮痛方法均有一定不足。靜脈鎮痛實施簡便，但鎮痛效果較差且阿片類藥物不良反應如惡心嘔吐發生率高，硬膜外鎮痛效果較好，但鎮痛期間患者容易出現低血壓，特別在老年患者存在一定風險，加之股骨頭置換術后需要常規抗凝，近年來硬膜外鎮痛在這類患者使用受到明顯限制[5-9]。隨著超聲引導神經阻滯技術在圍術期應用，腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯技術被應用于下肢手術麻醉或鎮痛，主要阻滯腰叢支配下肢運動及感覺的3 個重要分支，包括股神經、股外側皮神經、閉孔神經，本研究旨在探討超聲引導腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對老年股骨頭置換術病人鎮痛效果及認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月～2020 年5 月在揭西縣人民醫院行單側股骨頭置換術的患者100 例，隨機分為N 組和C 組，每組50 例。N 組男26 例，女24 例，年齡65～85 歲，平均年齡（75.68±6.24）歲；美國麻醉醫師協會分級（ASA 分級）：Ⅰ級12 例，Ⅱ級30 例，Ⅲ級8 例；體重指數19～24 kg/m2，平均體重指數（22.28±1.19）kg/m2；C 組男30 例，女20 例，年齡65～88 歲，平均年齡（77.28±7.21）歲；ASA 分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級33 例，Ⅲ級6 例；體重19～25 kg/m2，平均體重指數（22.42±1.13）kg/m2。兩組性別、年齡、ASA 分級、體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有入組患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①診斷為“單側股骨頸骨折”，擬行“單側股骨頭置換術”；②年齡大于65歲；③體重指數18～25 kg/m2；④由同一組骨科醫生完成手術。排除標準：①嚴重中樞神經系統疾病；②嚴重心血管系統疾病；③嚴重呼吸系統疾病；④嚴重肝腎功能異常，凝血功能障礙；⑤椎管內麻醉穿刺禁忌證、髂筋膜阻滯禁忌證；⑥研究中有關藥物過敏史、慢性疼痛疾病史、藥物濫用史或酗酒史；⑦術前存在認知功能障礙，無法配合完成各項指標評估。剔除標準：①圍術期出現嚴重心血管不良事件發生；②髂筋膜阻滯失敗者；③椎管內麻醉失敗需更改麻醉方式者。

1.2 方法 兩組術前禁食8 h，禁飲2 h，不使用麻醉前用藥，入室后常規監測無創血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、心率等，開放上肢靜脈通路，輸注復方乳酸鈉林格氏液，均采用L3～4椎間隙腰硬聯合麻醉，術后采用靜脈自控鎮痛。N 組患者在腰硬聯合麻醉前在麻醉準備室行超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯，C 組不行髂筋膜阻滯。

超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯：C組患者取仰臥位，下肢稍外展，使用索諾聲EDGEⅡ便攜式超聲儀及配套的高頻線陣探頭進行掃查，探頭方向與下肢長軸平行，放置在髂前上棘與恥骨聯合連線中外1/3 處，調整探頭確定并將腹股溝韌帶圖像置于超聲顯示屏中間，腹股溝韌帶頭側可見腹內斜肌，尾側可見縫匠肌，深面為髂腰肌，髂腰肌表面強回聲則為髂筋膜，髂筋膜間隙位于髂腰肌與髂筋膜之間，超聲圖像上呈現為“領結征”。常規消毒鋪巾，探頭涂抹耦合劑并用無菌套包裹，在探頭尾側進針，采用平面內穿刺技術，穿刺過程實時顯示針尖，針尖跨越“領結”到達髂筋膜下方髂腰肌表面，回抽無血無氣后注射0.15%羅哌卡因（AstraZeneca AB，H20140763，10 ml∶100 mg）30 ml，注射時可見局麻藥擴散，30 min 后用酒精法測試股神經支配區有無出現感覺阻滯平面，未測出感覺阻滯平面者則退出本研究，N 組患者測試感覺阻滯平面后轉送至手術間內進行腰硬聯合麻醉。

兩組在手術間內進行腰硬聯合麻醉。選取L3～4椎間隙，患者取側臥位，常規消毒鋪巾，待穿刺針到達硬膜外腔，并用負壓試驗確認后使用25G 腰麻穿刺針穿入蛛網膜下腔，見腦脊液回流順暢后，注入0.5%羅哌卡因1.5 ml（1%鹽酸羅哌卡因0.75 ml+腦脊液0.75 ml），置入硬膜外導管并妥善固定。兩組術后行靜脈自控鎮痛，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，H20054172，1 ml∶50 μg）100 μg+托烷司瓊（山東益康藥業有限公司，H20052675，5 ml∶5 mg）4 mg 用生理鹽水稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，單次自控量為0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、出血量、輸液量、尿量，術前、擺放側臥時、術后2、6、24 和48 h 疼痛VAS 評分，術后48 h 舒芬太尼使用總量、按壓鎮痛泵次數，術前、術后1、3、7 天的認知功能情況及術后48 h 內惡心嘔吐、眩暈發生情況。采用簡易精神狀態評價量表（MMSE）評估認知功能（滿分30 分，27～30 分為正常，＜27 分為認知功能障礙），術后評分較術前評分降低≥2 分判斷為術后認知功能障礙（POCD）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行處理，正態分布計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、出血量、輸液量、尿量比較 兩組手術時間、出血量、輸液量、尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點疼痛VAS 評分比較 N 組患者擺放側臥位、術后6、24 h 疼痛VAS 評分低于C 組（P＜0.05），兩組術后2、48 h 疼痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組手術時間、出血量、輸液量、尿量比較（）

表1 兩組手術時間、出血量、輸液量、尿量比較（）

表2 兩組不同時間點疼痛VAS 評分比較（，分）

表2 兩組不同時間點疼痛VAS 評分比較（，分）

2.3 兩組術后鎮痛泵使用情況比較 N 組患者術后48 h 舒芬太尼使用總量、按壓鎮痛泵次數低于C 組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組不同時間點MMSE 評分比較 N 組術后1、3天MMSE 評分高于C 組（P＜0.05），POCD 發生率低于C 組，兩組患者術前、術后7 天MMSE 評分差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組術后鎮痛泵使用情況比較（）

表3 兩組術后鎮痛泵使用情況比較（）

表4 兩組不同時間點MMSE 評分及POCD 發生率比較[，n（%）]

表4 兩組不同時間點MMSE 評分及POCD 發生率比較[，n（%）]

2.5 兩組術后48 h 內惡心嘔吐、眩暈發生情況比較兩組術后48 h 內惡心嘔吐、眩暈發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術后48 h 內惡心嘔吐、眩暈發生情況比較[n（%）]

3 討論

股骨頸骨折是老年骨科常見病，最常見手術治療方式為股骨頭置換手術。術后切口疼痛給老年患者帶來不良影響，限制患者康復活動，降低手術治療效果。老年患者行股骨頭置換術后實施良好鎮痛，抑制機體應激反應，促進患者早期活動，顯著提高術后康復質量。股骨頭置換傳統多采用靜脈鎮痛，靜脈鎮痛實施簡便對肌力影響小，鎮痛藥物用量較小，鎮痛效果較差，如若要獲得良好鎮痛效果則需要提高鎮痛藥物用量，隨之鎮痛期間不良反應發生率較高，患者惡心嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制給圍術期安全性帶來一定挑戰[1-3]。

近年來隨著超聲技術發展，區域神經阻滯被廣泛用于各類手術鎮痛[10-12]。下肢神經支配主要來自于腰叢神經分支股神經、股外側皮神經、閉孔神經以及骶叢神經分支坐骨神經、股后皮神經。股骨頭置換手術切口支配區主要來自股神經、股外側皮神經、閉孔神經，如果分別阻滯這三支神經以往需要進行三點注射，局麻藥用量大且穿刺增加患者不適感。隨著筋膜間隙阻滯技術發展，髂筋膜阻滯被廣泛用于下肢術后鎮痛，股神經、股外側皮神經、閉孔神經走形于髂筋膜間隙里，通過髂筋膜阻滯能阻滯三支神經沖動傳導，達到鎮痛麻醉作用。本研究中N 組在實施椎管內麻醉前進行髂筋膜阻滯，阻滯后擺放側臥位行椎管內麻醉，N 組患者疼痛VAS 評分低于C組，提示髂筋膜阻滯能減輕股骨頭置換術患者麻醉前體位擺放時疼痛。N 組患者術后6 h、術后24 h 疼痛VAS 評分、術后48 h 舒芬太尼使用總量、鎮痛泵按壓次數低于C 組，提示髂筋膜阻滯能為股骨頭置換術患者提供良好術后鎮痛，減少術后阿片類藥物應用。兩組術后2 h 疼痛VAS 評分無明顯差異，可能與腰硬聯合麻醉作用未消退有關。

術后認知功能障礙是老年患者麻醉常見并發癥，其發病機制不全尚未完全清楚，一般發生在術后1 天，在術后1 周恢復正常[13-17]。本研究中N 組術后1、3 天MMSE 評分高于C 組，N 組POCD 發生率低于C 組，可能與N 組患者接受髂筋膜阻滯，在圍術期獲得良好鎮痛有關。

綜上所述，超聲引導腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯減輕股骨頭置換術患者麻醉前體位擺放時疼痛，提供良好術后鎮痛，減少圍術期阿片類藥物應用，降低術后早期POCD 發生率。本研究不足之處是樣本量較小，髂筋膜阻滯劑量組單一，對患者疼痛和認知功能評估僅靠主觀評分，下一步研究計劃增加樣本量，增加不同濃度羅哌卡因髂筋膜阻滯，并結合實驗室指標進行POCD 發生率評估。