羅哌卡因椎管內麻醉聯合Supreme喉罩在髖關節置換手術中的應用

陶洪芬 黃玉姣 舒美娟

髖關節置換手術為臨床治療股骨頸骨折的常用手術手段，對患者受損的髖關節功能具有明顯改善效果[1-2]。但因髖關節置換手術的體位特殊及手術創傷性較大，因此選擇恰當的麻醉方式是保障手術安全性的重要環節。因實施髖關節手術多為高齡患者，往往受并發癥較多、韌帶鈣化、耐受性差等原因，椎管內麻醉聯合全身麻醉成為麻醉醫生首選，但麻醉過程中的插管所導致的應激反應成為麻醉醫生所要面對的棘手問題[3]。Supreme喉罩有置入簡單、并發癥少、應激反應輕等優勢，且具有與氣管插管相同的通氣效果，已被廣泛應用于臨床[4]。基于此，本研究旨在探討羅哌卡因椎管內麻醉聯合Supreme喉罩應用于髖關節置換手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫院2018年10月-2019年2月84例接受髖關節置換手術患者的臨床資料，納入標準：臨床資料完整。排除標準：（1）更換麻醉方式；（2）溝通障礙；（3）術前嚴重肝、腎等功能不全。將實施羅哌卡因椎管內麻醉聯合氣管插管的43例患者納入對照組，將實施羅哌卡因椎管內麻醉聯合Supreme喉罩的41例患者納入觀察組。對照組中男27例，女16例；年齡 63～77 歲，平均（69.71±5.67）歲；體質量 51～83 kg，平均（66.41±8.71）kg。觀察組中男28例，女 13例；年齡 61～75歲，平均（68.43±5.72）歲；體質量 53～82 kg，平均（66.50±8.69）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經患者及家屬同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術前除心血管系統藥物，均無其他用藥。

1.2.1 對照組 入室后進行藥物鎮定及心理護理，監測其HR、心電圖、血壓等變化。患者取側臥位，取患者L2～3間隙為穿刺點，于30 s內注射1%羅哌卡因（阿斯利康，進口藥品注冊證號 H20100103）1.5 ml+1.5 ml 0.9% 氯化鈉注射液，觀察麻醉平面；隨后進行全麻誘導；麻醉誘導：0.03 mg/kg咪達唑侖（HEXAL AG，進口藥品注冊證號H20160399）+2 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）+0.2 mg/kg依托咪酯+0.15 mg/kg阿曲庫銨（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183357）；誘導后進行氣管插管，采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197）靜脈維持麻醉，依照具體情況間斷給藥維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411）。手術結束前30 min給予靜脈維持麻醉藥物2 μg/（kg·min），恒速靜脈鎮痛。出現拔管指征后將氣管拔除。手術結束拔管指征：意識清楚，恢復吞咽反射，呼吸空氣5 min監測脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%，潮氣量（VT）＞6 ml/kg。

1.2.2 觀察組 誘導前操作同對照組，誘導后插入喉罩，采用丙泊酚、瑞芬太尼進行維持麻醉，并依照患者具體情況間斷給藥維庫溴銨，手術結束前30 min給予靜脈維持麻醉藥物2 μg/（kg·min），恒速靜脈鎮痛。術后拔除喉罩指征同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）氧化應激反應：抽取患者靜脈血4 ml，應用比色法檢測兩組誘導前（T0）、喉罩（插管）置入即刻（T1）、喉罩（插管）拔出3 min后（T2）超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平；試劑盒由福建福緣生物科技有限公司提供。（2）記錄兩組拔管時間、蘇醒時間。（3）記錄兩組喉罩（插管）拔出時喉痙攣、咽痛、誤吸、嗆咳等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點氧化應激相關指標對比

T0時兩組SOD、MDA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時，觀察組SOD均高于對照組，MDA均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組拔管時間、蘇醒時間對比

觀察組拔管時間、蘇醒時間均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組不良反應對比

觀察組發生喉痙攣2例，咽痛2例，不良反應發生率為9.76%（4/41），對照組發生喉痙攣3例，咽痛2例，誤吸4例，嗆咳3例，不良反應發生率為27.91%（12/43），兩組不良反應發生比較差異有統計學意義（χ2=4.262，P=0.039）。

表1 兩組不同時間點氧化應激相關指標對比 [noml/L，（±s）]

表1 兩組不同時間點氧化應激相關指標對比 [noml/L，（±s）]

組別 SOD MDA T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組（n=41） 179.23±9.65 178.43±10.10 160.24±12.58 6.69±2.52 8.13±1.62 8.19±2.33對照組（n=43） 179.19±10.03 172.56±12.17 150.49±14.62 6.67±2.49 9.58±2.26 10.30±3.12 t值 0.019 2.399 3.269 0.037 3.365 3.499 P值 0.985 0.019 0.002 0.971 0.001 0.001

表2 兩組拔管時間、蘇醒時間對比 [min，（±s）]

表2 兩組拔管時間、蘇醒時間對比 [min，（±s）]

組別 拔管時間 蘇醒時間觀察組（n=41） 19.11±4.41 16.03±4.26對照組（n=43） 25.37±6.79 23.66±5.47 t值 4.985 7.109 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

髖關節置換手術作為常見骨科手術，其特點包括：（1）術中出血量、創傷較大，且將股骨頭頸部截除、擴張股骨腔及調整髖臼時，血流速度較快，因此會提高血流動力學不穩定性。（2）手術患者多為老年患者，合并癥偏多，且心血管疾病易引起術中麻醉時血流動力學發生不穩定的情況，也是導致圍手術麻醉期發生不良反應及并發癥的主要原因。（3）老年患者針對出血耐受性較差，易引起失血性休克或低血壓[5-6]。（4）老年患者因其組織器官功能退化，麻醉后，麻醉平面下血管擴張，可能引起老年患者體內循環血量不足，引起低血壓，降低術中血流應激能力[7]。因此，選擇恰當麻醉方式及通氣技術，是保障手術安全的關鍵。

羅哌卡因麻醉效能強，對心臟、神經毒性較其他局麻藥低，有明顯運動及感覺阻滯分離的特點，是椎管內麻醉理想選擇，麻醉及鎮痛效果均理想[8]。既往臨床多采取椎管內麻醉聯合氣管插管應用于髖關節置換術，但氣管插管過程中會對氣管及喉頭產生機械性刺激，所產生的應激反應會促使應激激素增多，造成代謝增強、免疫力下降等，進一步加重機體應激反應程度，應用效果不佳。而喉罩操作簡單，插入及拔出時對生理影響較小，對心血管方面產生的應激反應較輕，因此能夠降低對患者氣道損傷，患者易耐受[9]。SOD能夠將脂質過氧化物進一步轉變為二氧化二氫與水，而氧化氫酶則能夠將二氧化二氫轉變為水，以此減輕氧自由基對機體帶來的損傷。可見通過檢測SOD的水平變化可反應機體應激反應程度。本研究結果顯示，T0時兩組SOD、MDA比較差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2時，觀察組SOD高于對照組，MDA低于對照組（P＜0.05）。表明羅哌卡因椎管內麻醉聯合Supreme喉罩用于髖關節置換手術中，能夠有效減輕應激反應，控制機體產生有害影響。分析其原因可能為Supreme喉罩作為通氣裝置，不直接對氣管、聲帶接觸，有效規避了氣管導管對咽喉的刺激，故對咽喉及氣管刺激較小，繼而使交感-腎上腺系統反射減弱，有利于保持體內狀態平衡，可有效降低呼吸道刺激，降低患者應激反應[10]。同時，本研究還顯示，觀察組拔管時間、蘇醒時間均優于對照組（P＜0.05）。表明羅哌卡因椎管內麻醉聯合Supreme喉罩可縮短拔管時間及蘇醒時間，應用效果較好。究其原因在于，喉罩對機體應激反應更小有關，有助于患者生命體征保持平穩，更有利于促進藥物吸收，使拔管時間、蘇醒時間縮短。最后，本研究還分析了兩組不良反應，結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05）。表明羅哌卡因椎管內麻醉聯合Supreme喉罩用于髖關節置換手術中，安全性較高。分析其原因可能與喉罩密封性較好，能夠將呼吸道及消化道有效隔離，一定程度降低反流誤吸造成的潛在危險，且經過特有食管引流，可有效規避誤吸的情況發生[11]。由此可見，Supreme喉罩較氣管插管更有利于患者術后恢復。

綜上所述，羅哌卡因椎管內麻醉聯合Supreme喉罩用于髖關節置換手術中，能夠使患者術后蘇醒更快，可降低應激反應，且不良反應的發生風險較小，值得推廣。