改良大骨瓣減壓術中漸進減壓治療sTBI的價值

陳燕豪 梁春妍 林國慶 岑卓英 譚志漢 武云龍

重型顱腦損傷（sTBI）是臨床中常見的一種危急重癥，具有較高的致殘致死率。臨床中常采用改良大骨瓣減壓術常規(guī)減壓治療，但術后患者容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，影響了患者預后[1]。因此需要采用有效的措施降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。改良大骨瓣減壓術中漸進減壓治療方案可緩慢釋放血性腦脊液及血液，有效避免患者從高到低急劇變化[2]。本研究中旨在探討改良大骨瓣減壓術中漸進減壓治療sTBI的價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年10月90例本院收治的sTBI患者。納入標準：（1）符合文獻[3]相關診斷標準；（2）經(jīng)頭顱影像學檢查顱內(nèi)伴有不同程度顱高壓；（3）符合接受減壓手術治療的適應證。排除標準：（1）嚴重肝、腎、心等臟器功能障礙或生命體征不穩(wěn)定不能承受手術；（2）合并血液系統(tǒng)、凝血功能障礙；（3）手術前期已接受常規(guī)加壓治療。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各45例。對照組男25例，女20例；年齡23～72歲，平均（46.48±4.79）歲；受傷原因：撞擊傷18例，墜落傷20例，打擊傷7例。研究組男22例，女23例；年齡21～74歲，平均（48.61±5.35）歲；受傷原因：撞擊傷17例，墜落傷21例，打擊傷7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。患者或家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組予以改良大骨瓣減壓術常規(guī)減壓治療，將骨瓣去除后，使用咬骨鉗咬除蝶骨嵴，再放射狀或“T”形將硬腦膜一次性剪開，徹底清除挫傷腦組織和顱內(nèi)血腫，在充分止血后，用人工硬腦膜進行硬腦膜減張縫合。

研究組予以改良大骨瓣減壓術中漸進減壓治療，將骨瓣常規(guī)去除后，使用咬骨鉗咬除蝶骨嵴并行幾個2 cm小切口于硬腦膜上，以逐步釋放硬膜下血腫和/或血性腦脊液，使用生理鹽水進行沖洗，再逐步切開硬腦膜，徹底清除壞死腦組織和顱內(nèi)血腫，絲線懸吊硬腦膜，如果顱內(nèi)壓控制不理想，則進一步將額葉非功能區(qū)或顳葉的腦組織切除，待顱內(nèi)壓控制滿意后縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓水平、術后并發(fā)癥情況及術后6個月預后情況。

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評定兩組術前，術后1、7 d，術后1個月時神經(jīng)功能，滿分15分，分值越高神經(jīng)功能恢復效果越好[4]。

采用顱內(nèi)壓監(jiān)護儀監(jiān)測兩組術前、術后1、3、5 d顱內(nèi)壓水平[5]。

采用格拉斯哥預后量表（GOS）評分評定兩組術后6個月時預后情況，分為死亡（1分）、植物生存（2分）、重度殘疾（3分）、中度殘疾（4分）、恢復良好（5分）[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后GCS評分比較

術后1、7 d及術后1個月，研究組GCS評分均高于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組手術前后顱內(nèi)壓比較

術后 1、3、5 d，研究組顱內(nèi)壓均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術前后GCS評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組手術前后GCS評分比較 [分，（±s）]

組別 術前 術后1 d 術后7 d 術后1個月研究組（n=45） 4.26±0.21 5.84±0.21 7.78±0.55 12.31±2.87對照組（n=45） 4.25±0.56 4.49±0.13 5.81±0.36 9.13±1.74 t值 0.112 36.667 20.104 6.356 P值 0.455 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術前后顱內(nèi)壓比較 [mm Hg，（±s）]

表2 兩組手術前后顱內(nèi)壓比較 [mm Hg，（±s）]

組別 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d研究組（n=4 5） 2 7.3 1±2.6 1 2 2.1 3±2.6 9 1 7.5 1±1.5 9 1 4.3 1±1.5 9對照組（n=4 5） 2 7.1 6±2.8 7 2 6.2 1±3.2 6 2 4.1 3±2.5 1 2 1.4 6±2.8 7 t值 0.2 5 9 6.4 7 6 1 4.9 4 6 1 4.6 1 9 P值 0.3 9 8 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率（15.56%）低于對照組（35.56%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組預后情況比較

術后6個月，研究組預后情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組預后情況比較 例（%）

3 討論

sTBI患者顱內(nèi)壓升高，導致出現(xiàn)缺氧缺血情況，隨著時間的增加，腦水腫程度日趨嚴重，病情急劇惡化。因此臨床中需給予患者有效的措施降低顱內(nèi)壓，改善預后。

改良大骨瓣減壓術常規(guī)減壓方式能快速清除血腫及挫傷腦組織，降低顱內(nèi)壓。但此方式會使顱內(nèi)壓急劇變化，從而引起腦組織缺血再灌注，可能誘發(fā)一系列并發(fā)癥，容易引發(fā)患者死亡。而改良大骨瓣減壓術中漸進減壓方式通過階梯式減壓方式，逐步降低顱內(nèi)壓，改善預后。本研究中，將改良大骨瓣減壓術中漸進減壓方式用于sTBI患者中以探尋其臨床應用效果。

GCS評分是臨床常用評價神經(jīng)功能的指標，其分值與神經(jīng)功能呈正比[7]。本研究中研究組術后顱內(nèi)壓、GCS評分均高于對照組（P＜0.05）。結果提示，改良大骨瓣減壓術中漸進減壓治療可有效降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能。分析原因是：（1）通過在硬腦膜上行多處切口來釋放血腫和血性腦脊液，從而遂步降低顱內(nèi)壓，且開始時間要早于常規(guī)減壓；（2）再通過逐漸切開硬腦膜，從而有利于實現(xiàn)緩慢釋放顱內(nèi)壓力；（3）通過逐步減壓可有效避免顱內(nèi)壓急劇變化，從而令自身血管調(diào)節(jié)功能可慢慢適應血管外壓力的變化，逐步恢復自身調(diào)節(jié)功能，減少了因受壓、牽拉、痙攣等造成的血管損傷；（4）在顱內(nèi)壓下降后清除較大的壞死組織血腫，可有效避免出現(xiàn)難以控制的腦腫脹，有利于術后神經(jīng)功能恢復[8]。

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率（15.56%）低于對照組（35.56%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果可見，改良大骨瓣減壓術中漸進減壓治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因是通過多處行切口的方式逐漸釋放血腫和血性液，加上顱內(nèi)壓檢測儀檢測顱內(nèi)壓情況，可令患者顱內(nèi)壓呈現(xiàn)可視化的效果，具有可控性和快速減壓的優(yōu)勢[9]。從而有效避免血管調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，減少血管運動中樞受損，更好的保護腦組織血管[10]，有效降低手術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

GOS評分是臨床中常見的評價sTBI預后的指標，GOS評分越高表明患者預后越好[11]。本研究中研究組術后6個月預后情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結果表明，改良大骨瓣減壓術中漸進減壓治療更有利于預后改善。分析原因可能是與漸進減壓治療可更好的降低顱內(nèi)壓及并發(fā)癥有密切關系，這些為患者預后改善奠定了堅實的基礎[12]。

綜上所述，改良大骨瓣減壓術中漸進減壓治療sTBI可顯著改善患者神經(jīng)功能，降低顱內(nèi)壓，且并發(fā)癥發(fā)生率低，患者具有良好的預后。