不同入路人工全髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的短期效果對比

林奇益 林智軍 李玉茂

老年股骨頸骨折的主要治療方式為髖關節置換術，術后髖關節功能的恢復對其具有重要意義[1]。臨床上多采用后外側入路（PLA），其操作方便，但會破壞外旋肌群及后關節囊，易造成術后假體脫位等并發癥的發生，不利于關節功能的恢復[2]。前外側入路（DAA）是從自然解剖間隙進入，使髖關節周圍肌肉組織避免受到損傷[3]，應用于老年股骨頸骨折全髖關節置換術（THA）中，或許可促進關節功能的恢復。為此，本研究旨在探討不同入路人工全髖關節置換術在老年股骨頸骨折的短期臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2017年1月-2018年6月收治的108例老年股骨頸骨折需行THA的患者。納入標準：符合《老年股骨頸骨折治療研究進展》中的診斷標準，且無手術禁忌證；為初次行單側髖關節置換術；美國麻醉醫師協會評分≤3分。排除標準：髖關節內收、外展及伸直功能受限；伴有嚴重基礎性疾??；伴有類風濕性關節炎、關節感染、骨髓炎或嚴重髖關節發育不良等；脫落病例。按隨機數字法分為對照組和觀察組，各54例。對照組男28例，女26例，年齡61～78歲，平均（70.31±5.52）歲；患側：左側23例，右側31例。觀察組男25例，女29例，年齡63～77歲，平均（68.02±3.32）歲；患側：左側22例，右側32例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有假體均由施樂輝公司提供，所有手術均由同一醫師操作，均采取全麻。術后常規使用抗凝藥，于術后2 h開放引流，術后24～48 h將引流管拔除，術后第1天即開始練習股四頭肌收縮，引流管拔除后行抬腿練習，1周內使用步行輔助器下床行走，至少4周。

對照組行PLA人工全髖關節置換術?；颊呷扰P位，以股骨大轉子為中心，在髖關節后外側做一長10～12 cm切口，使坐骨神經暴露并進行保護，將臀大肌進行鈍性分離，暴露大轉子滑囊，切斷部分外旋肌和梨狀肌肌腱，屈曲內旋髖關節顯露并切開后方關節囊，脫位髖關節，將兩把拉鉤置于股骨頸上、下方。在股骨小轉子上方1～1.5 cm、45°角處行股骨頸截骨，取出股骨頭，將拉鉤分別置于髖臼前方、上方、橫韌帶后緣，清理髖臼盂唇，顯露髖臼骨性邊緣，使用小號髖臼銼磨銼至髖臼窩平，再以前傾15°、外展37°的角度磨銼至骨面滲血，安裝髖臼杯，于臼杯左側12、1點，右側11、12點方向依次鉆孔，使用螺釘進行固定，安裝內襯。暴露股骨頸截骨面，開髓后以前傾15°角度，使用小至大號髓腔銼擴髓至合適，打入股骨假體柄，使用股骨試模頭將髖關節復位，待下肢長度及髖關節穩定滿意后，選擇股骨頭假體進行再復位，再次檢查下肢長度及髖關節穩定性。鹽水行切口沖洗，放置0.5 g氨甲環酸（瑞陽制藥有限公司；批號：國藥準字H20040695；規格：0.5 g）并于關節腔留置1條引流管，清點器械準確無誤后行逐層縫合、包扎。

觀察組行DAA人工全髖關節置換術?；颊呷⊙雠P位，于髂前上棘外側3 cm與下方3 cm交界處，朝腓骨小頭方向，沿闊筋膜張肌內側緣縱向切一長約8 cm的切口，使深筋膜暴露，鈍性分離股直肌與臀中肌間隙，結扎旋股外側動脈深支。暴露髖關節囊，采用“倒T”的方式將關節囊切開，使股骨頸暴露，放置拉鉤在其外上方、內下方，放置90°彎拉鉤于髖臼內上方，使股骨頭充分暴露，在股骨頸粗隆上部與股骨頭垂直呈90°，與股骨長軸長呈45°，與股骨距離1～1.5 cm處將股骨頸截斷，取出股骨頭，在手術視野的右側3、5、8點，左側3、7、9點方向放置拉鉤，暴露髖臼，清除髖臼周圍多余組織后用小號髖臼銼磨平髖臼窩，使用同心圓方法打磨髖臼，以前傾15°、外展37°的角度，使用由小至大的髖臼銼，磨銼髖臼至骨面滲血，安裝髖臼杯，使髖臼外展角為37°，前傾角為15°，于臼杯左側12、1點，右側11、12點方向依次鉆孔，使用螺釘固定，安裝高交聯的聚乙烯髖臼內襯，調整患肢為外旋內收，抬起股骨近端，使用T 型拉鉤向上提位，松解關節囊外上及后外、梨狀肌窩處關節囊，將后外側關節囊切除并保護短外旋肌群。采用開口器開口股骨頸殘端，開髓后以前傾15°的角度，使用小至大號髓腔銼擴髓，安裝股骨假體，使用股骨試模頭復位髖關節，檢查下肢長度及髖關節穩定性，脫位并取出試模頭，安裝股骨頭假體后再次復位。放置0.5 g氨甲環酸（瑞陽制藥有限公司；批號：國藥準字H20040695；規格：0.5 g）逐層縫合、包扎。兩組均于術后3、6、12個月進行隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術指標、術后6個月髖臼外展角和前傾角、術前和術后3、6、12個月髖關節功能及術后并發癥發生情況。手術指標包括切口長度、術中出血量、術后住院時間。髖臼外展角和前傾角：于術后6個月拍攝X線片，在X線片上進行測量。外展角30°～50°，前傾角5°～25°為正常。髖關節功能：兩組患者均于術前和術后3、6、12個月使用髖關節評分量表（Harris）進行評估，總分100分，分值越高，髖關節功能恢復越好。術后并發癥：假體脫位、關節僵硬、下肢靜脈血栓。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

術后，觀察組切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較 （±s）

表1 兩組手術指標比較 （±s）

術后住院時間（d）組別 切口長度（c m）術中出血量（m l）觀察組（n=5 4） 7.3 2±1.6 6 2 6 3.4 8±1 6.3 3 4.0 2±0.4 4對照組（n=5 4） 1 4.2 5±1.2 3 4 1 1.2 1±2 1.0 5 5.0 5±0.6 6 t值 2 4.6 4 9 4 0.7 4 8 9.5 4 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 兩組術后6個月髖臼外展角和前傾角比較

術后6個月，觀察組髖臼外展角為（41.33±1.85）°，高于對照組的（38.17±1.21）°，差異有統計學意義（t=10.50，P＜0.05）；觀察組前傾角為（18.66±2.78）°，高于對照組的（16.53±1.94）°，差異有統計學意義（t=4.617，P＜0.05）。

2.3 兩組術前及術后3、6、12個月Harris評分比較

術前兩組Harris評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3、6、12個月，兩組Harris評分均高于術前，且觀察組Harris評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術前及術后3、6、12個月Harris評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組術前及術后3、6、12個月Harris評分比較 [分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月觀察組（n=54） 61.73±8.65 84.25±9.84*91.54±4.36*95.34±2.15*對照組（n=54） 62.82±7.33 79.92±8.73*85.67±7.46*89.44±3.53*t值 0.706 2.419 4.992 5.584 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組發生假體脫位1例，關節僵硬1例，總發生率為3.70%（2/54）；對照組發生假體脫位3例，關節僵硬3例，下肢靜脈血栓2例，總發生率為14.81%（8/54）。觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.967，P＜0.05）。

3 討論

股骨頸骨折為老年患者的常見骨折類型，發病率有不斷上升的趨勢，髖關節置換術能起到良好的治療效果。其手術入路分為前外側和后外側，后外側入路暴露簡單、方便、適用范圍廣，在臨床上得到廣泛應用，但其需切斷髖關節鄰近肌群才可使髖關節充分暴露，對髖關節的穩定性影響較大，導致術后髖關節后脫位事件發生率較高。因此，手術入路的選擇成為臨床上的研究重點。

前外側入路屬真正意義上的肌間隙入路方式，THA實施過程中更加注重肌腱止點的保留，從股直肌與闊筋膜張肌的間隙進入，暴露內側股直肌及外側闊筋膜張肌后再進行上下分離，不需將患者髖關節鄰近肌群切斷，保持髖關節解剖的完整性，使外展肌的損傷降到最低，使軟組織的損傷減少。

本研究中，觀察組切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明DAA人工全髖關節置換術應用于老年股骨頸骨折患者中，能夠縮短切口長度、減少術中出血量和縮短術后住院時間。其可能原因為：DAA術中自肌肉與肌肉間的縫隙逐漸進入，從而縮短切口長度，并結扎了旋股動脈側束，使術中出血量減少，且不需切斷患者髖關節鄰近肌群，最大范圍的保留關節囊、減少肌肉受損程度，術后切口腫脹輕，術后恢復時間短，從而縮短住院時間。

髖臼外展角及前傾角能夠反映假體植入的準確性。本研究中，術后6個月，觀察組髖臼外展角及前傾角均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明DAA人工全髖關節置換術應用于老年股骨頸骨折患者中，準確性更高。可能原因為DAA在術中對于髖臼和股骨上端暴露的更好，視野更好，提高假體安放的精確度，且仰臥位下骨盆穩定，利于前傾角的定位，對于外展角的定位能夠根據軀干中線進行，使定位更為直觀，從而提高假體植入準確性[5]。

Harris常用來評價髖關節功能，分數越高，表示髖關節功能恢復越好。本研究中，術后3、6、12個月，觀察組Harris評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明DAA人工全髖關節置換術應用于老年股骨頸骨折患者中，能夠提高其髖關節功能。其可能原因為：DAA從股直肌與闊筋膜張肌的間隙入路，無需離斷肌肉，能夠很好地保留后方肌群結構的完整性，同時修補前方關節囊，避免破壞髖關節后側的穩定性，利于維持人工關節的穩定性，從而促進髖關節功能的恢復，提高其髖關節功能[6]。

觀察組并發癥總發生率為3.70%，低于對照組的14.81%，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明DAA人工全髖關節置換術應用于老年股骨頸骨折患者中，能夠降低并發癥發生率。其可能原因為：DAA使術者所看到的髖臼呈水平狀態，對髖臼及其周圍的結構顯露得更加清晰，軟組織干擾最小，提高假體安放精確度和恒定性[7-9]。術中不切開后方關節囊及外旋肌，術后關節更加穩定，從而降低脫位的發生率，并且以神經肌肉界面入路，減少了入路造成的損傷，利于膝關節功能的恢復，促使患者早期下床活動，從而降低了關節僵硬和下肢深靜脈血栓的發生率[10-12]。

綜上所述，DAA人工全髖關節置換術應用于老年股骨頸骨折患者中能夠縮短切口長度，減少術中出血量，縮短術后住院時間，提高假體植入準確性及髖關節功能，降低并發癥發生率。