腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合淋巴結清掃術對宮頸癌患者術后康復及生存質量的影響研究

陸露

宮頸癌是女性生殖系統中常見的惡性腫瘤，臨床表現為陰道不規則出血、尿頻、尿急、白帶惡臭等癥狀，病死率僅次于乳腺癌，受飲食、環境及生活壓力等因素的影響，發病率呈年輕化增長趨勢[1]，對女性的健康和生命安全造成嚴重威脅。傳統的開腹子宮切除術聯合淋巴結清掃術大范圍切除宮旁組織及陰道，可損傷盆腔自主神經，引起泌尿系統和生殖系統功能障礙或直腸功能紊亂等[2]。近年來隨著微創技術的發展，腹腔鏡下行廣泛子宮切除（RH）聯合淋巴結清掃術能有效避免神經損傷，降低膀胱功能障礙，提高生存質量。本研究對宮頸癌患者應用此術式，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年10月筆者所在醫院收治的128例宮頸癌患者。納入標準：均經影像學及病理檢查符合診斷標準。排除標準：嚴重內科基礎疾病；嚴重肝腎功能障礙；嚴重盆腔炎；凝血功能障礙；發生遠處轉移；感染性疾病；其他惡性腫瘤；妊娠及哺乳期；術前接受放化療治療；存在手術禁忌證及失訪。年齡29～68歲，平均（53.36±5.41）歲；體重51～76 kg，平均（64.27±5.19）kg；臨床分期：Ⅰa期 46例，Ⅱa期48例，Ⅰb期34例；病理類型：腺癌45例；鱗癌83例。隨機數字表法分為對照組64例和觀察組64例，兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知曉本研究手術方案，簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者術前均接受常規檢查，術前準備，灌腸，氣管插管及靜脈全身麻醉。

對照組行開腹子宮切除聯合淋巴結清掃術，患者取平臥位，于下腹正中左側取約15 cm切口，探查盆腹腔情況，掌握病灶轉移情況等，確定手術范圍，行腹膜外淋巴結清掃術，再行宮頸癌根治術[3]。觀察組行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合淋巴結清掃術，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，于臍部穿刺建立氣腹，置入10 mm套管及監視探頭，經陰道置入舉宮器進行舉宮，右側圓韌帶外離斷約1/3處[4]，離斷左側圓韌帶，雙極封閉血管，充分顯露卵巢動靜脈并進行結扎，沿子宮旁將闊韌帶前葉腹膜剪開，剪開膀胱子宮反折腹膜，一次清掃髂內動脈、髂總動脈、腹部溝深、髂外動脈、閉孔窩淋巴結[5]，切斷雙側子宮圓主韌帶，環切陰道壁，取出子宮及相關組織，縫合陰道斷端，生理鹽水沖洗，置入引流管，撤出手術器械，閉合腹腔[6]。術后3～4 d拔除引流管，常規使用抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術情況：手術時間、切口長度、術中出血量、陰道切除長度。（2）術后康復情況：排氣時間、拔管時間、消炎時間、鎮痛時間、住院時間。（3）生活質量評分：采用FACT-G（癌癥患者生存質量測定量表）于入院時及術后90、180 d進行評價，總分100分，分值越高表示生存質量越好[7]。（4）術后并發癥發生率：包括感染、腸道損傷、淋巴囊腫、尿潴留等。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件對所得數據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組手術時間短于對照組，術中出血量、切口長度、切除陰道長度均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.2 兩組術后康復情況比較

觀察組排氣時間、拔管時間均早于對照組，觀察組鎮痛時間、消炎時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表 3。

表2 兩組手術情況比較 （±s）

表2 兩組手術情況比較 （±s）

組別 術中出血量（ml） 手術時間（min） 切口長度（cm） 切除陰道長度（cm）觀察組（n=64） 156.33±12.44 132.03±26.17 1.55±0.91 2.18±0.49對照組（n=64） 342.12±33.03 163.19±27.74 8.58±2.87 3.62±1.13 t值 42.111 4 6.536 6 18.679 3 9.353 2 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組術后康復情況比較 （±s）

表3 兩組術后康復情況比較 （±s）

組別 排氣時間（h） 拔管時間（h） 鎮痛時間（h） 消炎時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=64） 52.55±4.91 32.03±6.17 16.33±2.44 6.85±2.37 13.18±3.49對照組（n=64） 73.58±6.87 53.19±7.74 42.12±3.03 9.76±3.68 17.62±5.13 t值 19.924 17.102 53.034 5.319 5.725 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組手術前后FACT-G評分比較

術前兩組FACT-G評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后90、180 d觀察組評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥率（4.69%）低于對照組（36.44%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組手術前后FACT-G評分比較 [分，（±s）]

表4 兩組手術前后FACT-G評分比較 [分，（±s）]

組別 術前 術后9 0 d 術后1 8 0 d觀察組（n=6 4） 4 8.2 3±5.2 5 7 0.5 9±7.8 1 8 3.6 3±7.1 8對照組（n=6 4） 4 9.0 9±5.7 1 6 1.3 2±6.3 5 7 1.4 6±6.5 5 t值 0.8 8 7 7.3 6 8 1 0.0 1 8 P 值 0.3 7 7 ＜0.0 1 ＜0.0 1

表5 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）

3 討論

宮頸癌為婦科惡性腫瘤，治療不及時易發生直接擴散或淋巴結轉移。宮頸癌的預后與否有淋巴結轉移有密切關系，有報道顯示宮頸癌發生淋巴結轉移的患者，其5年生存率可降低25%～35%[8]。行廣泛子宮切除時，聯合清掃盆腔淋巴結對改善預后、提高患者生存質量有重要意義[9]。廣泛子宮切除術是治療宮頸癌的重要有效手段，其治療的關鍵為子宮切除范圍及徹底切除盆腔淋巴結。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量、切口長度、切除陰道長度均低于對照組，觀察組排氣時間、拔管時間均早于對照組，觀察組鎮痛時間、消炎時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。術前兩組FACT-G評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后90、180 d觀察組評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后并發癥率（4.69%）低于對照組（36.44%），差異有統計學意義（P＜0.05）。其原因在于：（1）美觀學。腹壁5個穿刺點，可避免血管神經及肌肉損傷，瘢痕小，具有滿意的微創性和美觀性，疼痛和感染概率小。（2）術中取膀胱截石位，下肢墊高，盆腔向下移動，空間增大，利于實施操作[10]。（3）腹腔鏡全面探查盆腔與腹腔臟器，可清晰顯露神經、直腸、膀胱等，準確掌握臟器、子宮形態及病灶轉移情況，確定手術范圍。（4）氣腹壓力值維持13 mm Hg，可促使毛細血管自動閉合，減少創面滲血量，減少手術失血量[11]。（5）腹腔鏡術式環境封閉，避免干擾其他臟器，操作更加直接、方便；腹腔鏡手術視野清晰，有效顯露盆腔隱蔽區域，更易發現隱匿及較難識別的淋巴結[12]，可避免鄰近臟器的損傷；更徹底分離血管，完整剝離腫瘤組織，提高切除率及止血效果，降低臟器粘連等發生風險，環周切緣陰性，降低復發率，改善預后，延長生存期；降低神經副損傷發生風險，最大程度保留盆腔神經功能，減少術后并發癥[13]；利于徹底清除淋巴結；低位引流效果好，減少了感染、腸道損傷、淋巴囊腫、尿潴留等并發癥；患者術中出血少，術后疼痛輕，利于術后及早進食、下床活動，提高免疫力，減少肺部感染等并發癥，促進康復。（6）遵循無菌原則和無瘤技術，術前充分腸道準備，術中稀釋碘伏溶液的徹底沖洗，降低腹腔污染；先在體內完全離斷腫瘤標本，不會回流或逆行入血，減少癌細胞的遷移、種植；在腹腔鏡完成淋巴結切除及宮旁組織的離斷，再經陰道切除子宮，避免病灶脫落并遺留腹腔；減少使用舉宮杯，減少反復磨插損傷的陰道黏膜種植；銳性解剖，隔離腫瘤，不可擠壓，整塊切除，盡量保持腫瘤組織的完整[14]。

綜上所述，宮頸癌患者實施腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術，遵循“無瘤原則”，避免盆腔臟器功能損傷，創傷性小、術中出血量少，療效確切，有利于膀胱、性功能恢復，并發癥發生率低，康復快，降低癌癥復發風險，改善預后，提高生活質量，值得臨床推廣。