散發性結直腸癌和林奇綜合征微衛星不穩定性患者MMR缺失檢測的意義＊

林建光 陳平 康藝蘋 許天文

結直腸癌在世界范圍內發病率較高，一直是國內外學者研究的熱點，隨著醫療手段及分子生物學的飛速發展，針對不同類型結直腸癌的發病機理的研究也取得了很大進展[1]。在DNA復制過程中產生的一些簡單重復序列的插入或缺失，被稱為微衛星不穩定性（MSI）。MSI可與10%～15%散發性結直腸癌和90%林奇綜合征患者的發生發展相關，錯配修復基因（MMR）缺陷是導致上述腫瘤發生的主要影響因子[2]。MSI在結直腸癌的診療過程中扮演著重要角色，除可作為一種生物分子標志物對林奇綜合征進行篩查外，還能夠對散發性結直腸癌患者化學治療效果的預測及預后效果進行評估，因此≤50歲的結直腸癌患者應該進行MMR蛋白表達缺失檢測[3]。本研究收集筆者所在醫院的100例散發性結直腸癌且符合林奇綜合征（LS）微衛星不穩定性高危患者的病例資料，分析MMR缺失散發性結直腸癌和林奇綜合征微衛星不穩定性患者的臨床病理特征，并對患者進行隨訪，旨在探討MMR缺失檢測對散發性結直腸癌和林奇綜合征微衛星不穩定性患者的臨床意義，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2013年1月-2015年12月散發性結直腸癌且符合LS微衛星不穩定性高危病例條件的患者100例。納入標準：（1）均符合LS高危病例條件，即滿足以下≥1項標準的腫瘤，即為LS高危病例，①＜50歲的結直腸癌患者；②不論年齡，同時或不同時發生LS相關性腫瘤（包括結直腸癌、子宮內膜癌、胃癌、卵巢癌、腎盂癌等）；③一級親屬中至少有1人＜50歲被診斷為LS相關性腫瘤；④不論年齡，一級或二級親屬中≥2人診斷為LS相關性腫瘤[4]。（2）均接受MMR蛋白表達缺失檢測。排除標準：缺乏完整的病歷資料。患者或其家屬均簽署了知情同意書，本研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

準備鼠抗人MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的單克隆抗體及免疫組織化學染色Envision法試劑盒（均為Dzko公司產品，購自福州邁新生物技術有限公司）。所有標本經10%福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，切片，分別進行HE染色和免疫組織化學染色。參照Friedrichs等免疫組化評判標準，染色深淺需與背景染色相對比，分別對染色強度進行計分，0分為無著色，1分為淺黃色，2分為棕黃色，3分為棕褐色[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組臨床病理參數，包括腫瘤直徑、腫瘤部位、組織學分型、大體分型、分化程度、浸潤深度。（2）比較兩組總生存時間、無病生存時間。（3）比較兩組生活質量，采用生活質量評估量表（SF-36），內容包括生理功能、職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康，總分0～100分，分越高表示患者生活質量越高[6]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

依據MMR蛋白表達缺失檢測結果分為MMR缺失組（n=10）和MMR未缺失組（n=90）。MMR缺失組年齡低于MMR未缺失組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組性別、體重、吸煙史、飲酒史等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組總生存時間、無病生存時間比較

MMR缺失組總生存時間、無病生存時間＜3年比例均高于MMR未缺失組，≥3年比例均低于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組總生存時間、無病生存時間比較 例（%）

2.3 兩組臨床病理參數比較

MMR缺失組腫瘤直徑＜6 cm比例低于MMR未缺失組，≥6 cm比例高于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MMR缺失組左半結腸腫瘤比例高于MMR未缺失組，直腸腫瘤比例低于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MMR缺失組腺癌腫瘤比例低于MMR未缺失組，腺癌伴黏液分泌、黏液腺癌比例均高于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MMR缺失組中分化比例低于MMR未缺失組（P＜0.05），低分化比例高于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組大體分型、浸潤深度比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床病理參數比較 例（%）

表3 （續）

表3 （續）

2.4 兩組生活質量評分比較

MMR缺失組各項生活質量評分均高于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量評分比較 [分，（±s）]

表4 兩組生活質量評分比較 [分，（±s）]

組別 生理功能 生理職能 軀體疼痛 活力 社會功能 情感職能 精神健康 總體健康MMR 缺失組（n=10） 80.0±12.9 78.5±12.8 76.9±12.6 77.7±13.3 76.4±12.0 79.4±13.9 78.6±13.9 79.3±13.2 MMR 未缺失組（n=90） 71.2±13.1 70.2±13.2 71.3±13.3 67.8±13.1 69.4±12.1 70.2±13.3 68.6±13.3 70.8±13.5 t值 6.965 4.541 4.303 3.182 2.776 2.571 2.447 2.365 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

結直腸癌包括遺傳性和非遺傳性結直腸癌兩種，其中遺傳性結直腸癌又可分為家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遺傳性非息肉病性結直腸癌，非遺傳性結直腸癌即為散發性結直腸癌[7]。染色體不穩定與超過85%的散發性結直腸癌、FAP及林奇綜合征患者的發病相關，抑癌基因與原癌基因的突變累積及非整倍體多重染色體重排等因素是造成該類腫瘤發生的主要原因[8]。微衛星又稱簡單重復序列，是存在于基因組中的一些小片段核苷酸的重復序列，重復單位一般由1～6個核苷酸組成，重復次數不超過60次，具有高突變性[9]。DNA在復制過程中，尤其是微衛星，可能會出現堿基錯配等錯誤，這些錯誤累積起來并代代相傳，最終會產生基因突變進而導致細胞癌變[10]。

林奇綜合征又稱遺傳性非息肉性結直腸癌綜合征，是由錯配修復基因的胚系突變引起的一種常染色體顯性遺傳病。林奇綜合征是一種常見的遺傳性結直腸癌，約3%的結直腸癌為林奇綜合征，是由錯配修復基因的突變引起的。錯配修復基因主要有MLH1、MSH2、MSH6和PMS2幾種，錯配修復基因的突變可出現在所有細胞中，患者容易患多個部位的癌癥，如胃癌、食管癌、子宮內膜癌、卵巢癌等。通常發病年齡小于50歲，易遺傳，可通過基因檢測進行針對性預防。MMR系統主要包括MLH1、PMS2、MSH2及MSH6這4種蛋白，通過各蛋白之間的相互連接能夠形成異源二聚體。在上述蛋白復合物中檢測到堿基錯配后，可以配合相關的蛋白酶，將包含錯配DNA的序列進行切除，最終形成新的DNA片段來替代被蛋白酶切除的DNA序列，最終形成整個修復錯配DNA鏈的過程[11]。

本研究結果表明，MMR缺失組腫瘤直徑＜6 cm比例低于MMR未缺失組，≥6 cm比例高于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MMR缺失組左半結腸腫瘤比例高于MMR未缺失組，直腸腫瘤比例低于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MMR缺失組腺癌腫瘤比例低于MMR未缺失組，腺癌伴黏液分泌、黏液腺癌比例均高于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；MMR缺失組中分化比例低于MMR未缺失組（P＜0.05），低分化比例高于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組大體分型、浸潤深度比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明散發性結直腸癌和林奇綜合征微衛星不穩定性患者MMR缺失檢測的臨床病理特征顯著，能夠為臨床對患者病情的判定提供有效依據。

本研究結果還表明，MMR缺失組總生存時間、無病生存時間＜3年比例均高于MMR未缺失組，≥3年比例均低于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。MMR缺失組各項生活質量評分均高于MMR未缺失組，差異均有統計學意義（P＜0.05），和文獻[12]研究結果一致，說明散發性結直腸癌和林奇綜合征微衛星不穩定性患者MMR缺失的檢測對預后意義大，能夠為臨床對患者預后的判斷提供有效依據。提示MMR蛋白表達缺失的檢測對散發性MSI結直腸癌和林奇綜合征患者的預后影響顯著。

綜上所述，結直腸癌MMR缺失與未缺失的臨床病理特征及預后差異顯著，故MMR蛋白表達缺失檢測可以指導判斷散發性結直腸癌和林奇綜合征微衛星不穩定性患者的預后。但是，本研究及國內外相關醫學學者只大量研究了結直腸癌預后和MMR狀態的相關性，并沒有取得完全相同的研究結論，需要相關醫學學者進一步研究統一。