液體負平衡對腹部外傷伴ARDS 患者血流動力學指標、炎癥因子濃度的影響

馬克東

腹部外傷多由撞擊傷、交通事故、銳器刺傷、高空墜落等因素引發所致,屬于外科常見病癥,患者常伴有大血管損傷、腹腔臟器損傷等情況,容易發生腸道功能紊亂、細菌位移,引起ARDS,出現頑固性低氧血癥、進行性呼吸困難等危重癥情況,嚴重威脅患者的生命安全。目前主要采用抗感染、機械通氣等手段治療ARDS,可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀,但療效有限［1］。液體負平衡指的是人體24 h 內液體出量超過輸液等入量,有助于改善患者的肺功能,減輕病情。為了探討合理的治療方法,本文就液體負平衡對腹部外傷伴ARDS 患者血流動力學指標、炎癥因子濃度的影響展開了下述分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沈陽急救中心外科2016 年3 月～2019 年3 月收治的腹部外傷伴ARDS 患者82 例。采用電腦隨機分組法將其分為觀察組及對照組,每組41 例。觀察組男23 例,女18 例；年齡18～57 歲,平均年齡(42.27±8.26)歲；包括墜落傷19 例,交通事故傷12 例,擊砸傷8 例,生產事故2 例。對照組男21 例,女20 例；年齡17～58 歲,平均年齡(42.58±8.59)歲；包括墜落傷20 例,交通事故傷13 例,擊砸傷6 例,生產事故2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①經臨床檢查和腹部CT 檢查確診為腹部外傷,符合ARDS 的診斷標準［2］；②受傷至入院時間≤24 h；③患者或其家屬同意配合研究。

1.2.2 排除標準 ①藥物過敏；②嚴重電解質紊亂；③精神病；④合并腫瘤、心臟基礎疾病；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥合并多臟器衰竭終末期；⑦消化道大出血、穿孔、梗阻；⑧3 個月內接受過手術治療；⑨血液系統疾病。

1.3 方法 入院后積極治療患者腹部外傷。在此前提下,對照組給予患者有創小潮氣量機械正壓通氣、鎮痛、鎮靜、腹部液體復蘇、控制出血、擴容、補液、糾正休克、糾正酸中毒、抗感染等常規治療。觀察組在上述常規治療的基礎上采用嚴格的體液管理,在確保循環功能的基礎上,通過注射小劑量利尿劑、控制液體輸注等方法維持液體負平衡。呼吸機由美國偉康公司提供,型號BiPAP Harmony,在SPONT、SLMV 模式下治療患者,設置潮氣量6～8 ml/kg,做好監測數據記錄工作。

1.4 觀察指標 ①根據脈搏指示持續心輸出量(PICCO)監測儀監測結果,觀察治療前后患者的血流動力學變化,觀察指標包括CO、CI、EVLWI。②治療前后采用免疫吸附法測定患者肺部纖支鏡灌洗液內的IL-6 水平；動脈抽血,采用丹麥雷度ABL800 血氣分析儀檢測治療前后患者的PaO2、P(A-a)O2。③記錄機械通氣治療前和脫機時患者通氣期間的FiO2、Pplat、PEEP。④記錄呼吸機使用時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血流動力學指標比較 ①治療前,兩組患者的EVLWI 比較,差異無統計學意義(P>0.05)；治療后,觀察組及對照組患者的EVLWI 均低于本組治療前,差異具有統計學意義(t=33.353、18.614,P=0.000、0.000<0.05),且觀察組患者的EVLWI低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。②治療前,兩組患者的CO 比較,差異無統計學意義(P>0.05)；治療后,觀察組及對照組患者的CO 與本組治療前比較,差異無統計學意義(t=0.968、0.081,P=0.336、0.936>0.05),且組間治療后比較,差異無統計學意義(P>0.05)。③治療前,兩組患者的CI 比較,差異無統計學意義(P>0.05)；治療后,觀察組及對照組患者的CI與本組治療前比較,差異無統計學意義(t=1.487、0.882,P=0.141、0.380>0.05),且組間治療后比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的氧合情況和肺部炎癥因子比較 治療前,兩組患者的PaO2、P(A-a)O2、IL-6 比較,差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后,兩組患者的PaO2均較本組治療前升高,P(A-a)O2、IL-6 均較本組治療前降低,且觀察組改善程度優于對照組,差異均具有統計學意義 (P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前、脫機時的呼吸機機械通氣情況比較 治療前,兩組患者的PEEP、FiO2、Pplat 比較,差異均無統計學意義(P>0.05)；脫機時,兩組患者的PEEP、FiO2、Pplat 均較本組治療前降低,且觀察組降低程度優于對照組,差異均具有統計學意義 (P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后的血流動力學指標比較()

表1 兩組患者治療前后的血流動力學指標比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

表2 兩組患者治療前后的氧合情況和肺部炎癥因子比較()

表2 兩組患者治療前后的氧合情況和肺部炎癥因子比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

表3 兩組患者治療前、脫機時的呼吸機機械通氣情況比較()

表3 兩組患者治療前、脫機時的呼吸機機械通氣情況比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組脫機時比較,bP<0.05

2.4 兩組患者的呼吸機使用時間比較 觀察組患者的呼吸機使用時間為(4.62±0.37)d,對照組患者的呼吸機使用時間為(6.29±0.68)d。觀察組患者的呼吸機使用時間短于對照組,差異具有統計學意義 (t=13.813,P=0.000<0.05)。

3 討論

腹部外傷伴ARDS 發病機制復雜,目前醫學界尚未就此達成統一共識。臨床中肺部組織受損、發生肺外病變引起的全身炎癥反應等因素均與ARDS 發生關聯密切。當前尚無治療ARDS 的有效方法,多通過改善循環、呼吸功能、積極治療原發病等途徑緩解患者的臨床癥狀［3］。隨著醫學技術的進步和發展,呼吸機在ARDS 的治療中得到了廣泛應用。采用呼吸機給予患者肺保護性通氣治療,有助于改善患者的血氧飽和度,提高肺泡通氣能力,是當前公認的治療ARDS 的有效方法［4-6］。但在實際應用中,由于患者屬于非均勻性肺部病變,在潮氣量變化時會促使塌陷肺泡復張,但無法有效糾正患者低氧血癥,增加了相關性肺損傷發生風險,因此還需注意盡量控制呼吸機使用時間。

本次研究結果顯示,治療前后組間CO、CI 比較未見顯著性差異,治療后觀察組的EVLWI 低于對照組,且兩組治療后的EVLWI 低于本組治療前,說明兩組的心功能均未受到明顯影響,血流動力學較為穩定,其中觀察組肺水腫癥狀改善效果更佳。分析后可知,在保持液體負平衡時,機體的液體出量高于進量,從而明顯減少了患者體內的多余水分,有效控制了肺部水腫癥狀。本文中治療后兩組的P(A-a)O2、IL-6 明顯下降,PaO2明顯升高,但觀察組改善效果更加明顯,表明經過治療后兩組采用的治療方案均可有效改善患者的氧合狀態、肺部炎癥反應,但觀察組肺部功能改善效果更佳。

研究后發現,當患者肺部水腫癥狀好轉后,有助于改善肺部環境,抑制細菌增殖,進而提高肺部感染控制效果,提升機體抗感染能力,降低炎癥因子IL-6 水平。且通過采用肺保護性通氣策略,能夠使無通氣功能的肺泡復張,開放肺泡相連氣道,進而降低通氣/血流比例失衡現象,增加機體功能殘氣量,改善氧合狀態。究其原因在于：①在肺復張過程中,可增加肺泡擴張壓,促使塌陷肺泡復張,并在參與氣體交換的條件下提升肺泡所獲得的有效容積和數量,增加氣體分布,減少肺內分流,改善機體通氣/血流比例［7-9］；②肺復張過程在時間上存在一定的連續性特點,而肺泡通過在不同時間段逐步開放,可在較長屏氣狀態下提高肺泡穩定性,增加肺復張,提供肺順應性,糾正組織缺氧情況,進一步改善氧合［10-12］。

結合本次實踐結果發現,觀察組呼吸機使用時間短于對照組,脫機時觀察組的PEEP、FiO2、Pplat 低于對照組,且兩組治療后的上述各項呼吸機參數值低于本組治療前,提示觀察組患者通氣時間更短,能夠降低通氣治療期間的呼吸機支持強度。研究后發現,液體負壓平衡可有效降低P(A-a)O2,提高PaO2水平,改善肺間質,促使肺泡彈性恢復。同時液體負平衡還可增加機體中的血漿蛋白濃度,提高肺血管吸入血管外液體量,減少肺間質膠體物質沉積,從而保護肺間質結構的完整性,保護肺功能,降低呼吸機支持強度,促進患者恢復,從而縮短了患者的呼吸機使用時間。

綜上所述,給予腹部外傷伴ARDS 患者液體負平衡治療能夠有效改善肺部炎癥和氧合情況,降低呼吸機支持強度,縮短患者的通氣時間,提高肺功能保護效果,具有重要的應用價值。