血液灌流對老年重度有機磷農藥中毒患者器官功能的影響

黃坤 張泓 閆敏 李彩俠

(1安徽醫科大學第一附屬醫院急診醫學科，安徽 阜陽 236000；2阜陽市人民醫院)

老年重度有機磷農藥中毒于急診科較為多見，其病情多較危重，且發展迅速，短時間內可引發肺、肝、腎等多器官衰竭，導致患者死亡〔1,2〕。既往臨床治療多采用洗胃、灌腸、膽堿酯酶(CHE)復能劑結合抗膽堿能藥物等方式，雖可清除機體內部分有毒物質，改善臨床癥狀，但有毒物質易黏附于胃黏膜，進入血循環，應用效果存有一定局限〔3〕。血液灌流是目前急診科最常用的治療方式，可有效清除血液內有機磷等脂溶性較高的有毒物質，減少有毒物質誘導分泌的代謝產物，降低機體內有毒物質含量，保護多器官功能〔4,5〕。但現階段臨床對血液灌流治療次數仍存在爭議，本研究旨在探討多次血液灌流對老年重度有機磷農藥中毒患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院及阜陽市人民醫院2016年6月至2019年8月收治的247例老年重度有機磷農藥中毒患者的臨床資料，依據治療方式不同分為對照組(135例)、觀察組(112例)。對照組男66例，女69例；年齡63～75歲，平均(69.71±4.12)歲；中毒至就診時間18～160 min，平均(88.46±10.34)min；中毒劑量24～184 ml，平均(104.13±12.46)ml；其中敵敵畏中毒56例，甲拌磷中毒41例，樂果中毒23例，其他農藥中毒15例。觀察組男54例，女58例；年齡63～76歲，平均(69.79±4.36)歲；中毒至就診時間19～165 min，平均(90.57±10.46)min；中毒劑量22～182 ml，平均(103.27±12.24)ml；其中敵敵畏中毒47例，甲拌磷中毒32例，樂果中毒19例，其他農藥中毒14例。兩組基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①均符合《內科學》〔6〕中重度有機磷農藥中毒標準，且有明確有機磷農藥接觸史；②經實驗室檢查提示血清CHE水平<正常值的30%；③伴有呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象；④實驗室檢查、臨床治療等資料完整。排除標準：①心、肝、腎等臟器功能障礙；②伴有血液系統疾病；③伴有惡性腫瘤；④失訪或死亡者。

1.3方法 兩組均予以急診科重度有機磷農藥中毒常規治療，如禁食、洗胃、灌腸、低流量吸氧等，并予以1.5～3.0 g碘解磷定注射液(安徽聯誼藥業股份有限公司，國藥準字H34023780，規格：0.5 g)肌注治療，治療期間需間隔2～4 h測定一次血清CHE活性，并依據其活性變化情況減量用藥，直至停用。

1.3.1對照組 于常規治療基礎上，予以一次血液灌流治療，應用珠海健帆生物科技有限公司生產的HA130型一次性使用樹脂血液灌流器進行血液灌流治療，吸附劑選用廊坊愛爾血液凈化器建材廠生產的愛爾YTS-150型活性炭；待股靜脈置管后，應用2 000 ml肝素生理鹽水(500 ml生理鹽水內含20 mg肝素)預沖血液灌流器與管路，并推注1 mg/kg肝素首劑，將動脈穿刺針與動脈管道連接好后，啟動血泵，逐步調整血流量至50～100 ml/min，待無縫連接靜脈穿刺針后，再將血流量逐步調整至150～200 ml/min，灌流時間2 h，共灌流一次。血液灌流治療期間密切觀察患者生命體征變化，予以糾正水電解質與酸堿平衡干預，并預防出血、低血壓等并發癥發生。

1.3.2觀察組 于常規治療基礎上，予以多次血液灌流治療，治療器材、血液灌注流量與對照組相同，但共灌注治療3次，1次/d，連續灌注治療3 d，治療期間觀察項目與處理措施與對照組相同。

1.4評價指標 ①療效判定標準：呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象等癥狀消失，治療后24 h內CHE水平恢復正常，且CHE活性>60%為治愈；呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象等癥狀消失，出院時CHE水平與活性正常為有效；出院時呼吸衰竭，昏迷，膽堿能危象等癥狀消失，CHE水平與活性正常，但出院后3～5 d后復發為反彈；膽堿能危象等癥狀未改善或惡化，血清CHE水平較治療前無變化為無效；總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。②于治療前、治療后3 d，取患者清晨空腹狀態下肘部靜脈血5 ml，分別置于兩只真空采血管內，各3 ml，取其中一只以3 000 r/min離心10 min后，取上層清液，置于-20℃冰箱保存備測。肝功能指標：采用酶聯免疫吸附法測定血清堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBiL)、谷丙轉氨酶(ALT)；炎癥因子水平：采用酶聯免疫吸附試驗測定血清白介素(IL)-6、IL-8，采用免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)水平；取另外一只血液標本，采用德國西門子公司生產的ADVIA 2120i型全自動血細胞分析儀測定白細胞(WBC)計數。統計并記錄兩組治療期間血小板降低(血小板計數<125×109/L)、凝血功能紊亂(凝血酶原時間>16 s)、低血壓(舒張壓≤60 mmHg，收縮壓≤90 mmHg)發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 觀察組治療整體獲益優于對照組，總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較〔n(%)〕

2.2兩組治療前后肝功能指標比較 兩組治療前ALP、TBiL、ALT水平差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后3 d均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標比較

2.3兩組治療前后炎癥因子水平比較 兩組治療前IL-6、IL-8、CRP、WBC計數差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后3 d上述指標均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4兩組并發癥發生率比較 對照組發生1例血小板降低，2例凝血功能紊亂，3例低血壓，總發生率為4.44%(6/135)，觀察組發生1例血小板降低，1例凝血功能紊亂，2例低血壓，總發生率為3.57%(4/112)；組間并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.082，P=0.775)。

3 討 論

有機磷農藥是我國常用殺蟲劑，經口服、皮膚黏膜、呼吸道吸入等途徑進入機體后易引發有機磷農藥中毒，而老年群體因身體素質較差，機體抵抗力較低，若其發生有機磷農藥中毒，病情多較為嚴重，且易造成神經功能紊亂，誘發呼吸衰竭，嚴重可導致患者死亡〔7,8〕。洗胃、灌腸是臨床治療老年重度有機磷農藥中毒的常用方式，雖可清除一定有毒物質，但部分農藥易黏附于胃腸黏膜，引發上呼吸道出血，致使毒藥進入血液內，加劇疾病發展，因此及時清除血液內有毒物質是預防疾病發展的關鍵〔9,10〕。

據相關研究顯示，有機磷農藥進入血循環后易損傷肝臟，造成肝衰竭，最終導致患者死亡，而ALP、TBiL、ALT是臨床常用肝功能指標，于肝功能受損后，其水平多有升高表現〔11〕。同時有機磷農藥可促使血液生成大量IL-6、IL-8等炎癥因子，誘發全身炎癥反應綜合征，CRP屬于急性蛋白，具有激活補體、增強吞噬細胞吞噬作用，清除病原微生物等作用，WBC屬于有核血細胞，具有吞噬病菌等作用，與正常情況下，機體CRP、WBC水平處于較低狀態，但當炎癥反應劇烈時，二者會大幅升高〔12～14〕。因此改善上述水平對阻止疾病進展，預防器官功能衰竭意義重大。本研究結果表明行多次血液灌注治療老年重度有機磷農藥中毒可提高臨床療效，減輕器官功能損傷程度，改善炎癥反應，且安全性好。究其原因為血液灌流是通過將患者血液引流至外部灌流器內，利用固定吸附劑將其血液內有機磷等脂溶性較高的有毒物質清除后，將血液輸注患者機體內，以達到清除血液內有毒物質濃度的目的，進而減輕有毒物質對CHE抑制作用，改善中毒癥狀，但老年重度有機磷農藥中毒患者農藥中毒量較大，僅進行一次治療難以充分排除有毒物質，故應用效果有限〔15,16〕。而多次灌注治療除可降低有毒濃度外，還可清除血液內大量炎癥物質，減少氧自由基含量，進而改善機體氧化應激反應，減輕炎癥反應程度，防止器官功能衰竭〔17〕。但血液灌流治療期間需做好護理干預，觀察并發癥發生情況，預防不良事件發生〔18〕。

綜上，老年重度有機磷農藥中毒患者應用多次血液灌流治療療效較佳，可改善器官功能，降低炎癥因子水平，且安全性高，副作用少。