盆底三維超聲在老年女性盆腔器官脫垂診斷中的應用

張新球

(1廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學科，福建 廈門 361002；2廈門市婦幼保健院超聲醫(yī)學科)

盆腔器官脫垂的發(fā)病與先天性因素(發(fā)育、遺傳等)、后天因素(絕經(jīng)后激素分泌、衰老等)密不可分〔1〕。罹患盆腔器官脫垂患者，不僅存在生理損害，同時患者的心理也受到影響，即使及時開展手術治療，仍有部分患者存在治療難達預期、術后復發(fā)現(xiàn)象〔2〕。推測造成盆腔器官脫垂治療效果不佳的原因可能與術前對患者盆腔器官脫垂的類型及程度評估不充分有關。既往評估盆底器官脫垂多采用盆腔脫垂定量評價系統(tǒng)(POP-Q)，但POP-Q只可評價器官脫垂，而無法反映盆底肌肉、韌帶等結構的完整性，對盆底功能的評估有局限，單純利用POP-Q評價易存在假陰性現(xiàn)象〔3，4〕。三維超聲能夠更直觀地獲得靶向器官冠狀面、矢狀面、橫斷面圖像及各參數(shù)水平，用于圖像的對比、分析，在臨床廣受好評〔5，6〕。目前，關于盆底三維超聲檢查在壓力性尿失禁、膀胱頸移動度等疾病中價值的研究較多，而關于在盆底器官脫垂中的診斷價值較少。本研究分析盆底三維超聲在老年女性盆腔器官脫垂中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1納入對象 本研究嚴格遵照醫(yī)學倫理相關規(guī)定，且均在取得患者及監(jiān)護人同意后整理病歷資料。回顧性分析廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院2017年4月至2019年4月確診的老年女性盆腔器官脫垂患者病歷資料，納入標準：盆底器官脫垂?jié)M足《女性盆底學》〔7〕中相關診斷；年齡≥60歲；患者病歷資料保存完善。排除標準：合并盆底腫瘤患者；既往接受盆腔手術治療者；合并慢性咳嗽者；合并長期便秘、尿失禁者；從事長期負重工作者。

1.2分組情況 最終入選100例老年女性盆腔脫垂患者為觀察組，年齡60～75歲，平均(67.85±2.05)歲；體重指數(shù)(BMI)≤24 kg/m275例，>24 kg/m225例；盆腔器官脫垂分類：子宮脫垂42例，陰道后壁脫垂28例，陰道前壁脫垂30例；基礎性疾病：高血壓42例，高脂血癥40例，糖尿病38例。另選取同時期來院就診并確診為其他非盆腔器官脫垂85例患者為對照組，年齡60～78歲，平均(67.23±1.95)歲；BMI≤24 kg/m264例，>24 kg/m221例；其中盆腔炎38例，附件炎30例，其他婦科炎癥17例；基礎性疾病：高血壓36例，高脂血癥34例，32例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 儀器：GE Voluson E8 Expert型彩色超聲儀，頻率：2～8 MHz。檢查方法：檢查前囑患者排盡二便，截石位，三維探頭涂抹耦合劑后再套避孕套，儀器模式：婦科三維超聲模式；觀察時間：分別于靜息狀態(tài)下、縮肛、Valsava運動時啟用三維成像程序。采集圖像：恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管連接的水平部，觀察盆膈裂孔靜止期、Valsava運動時與縮肛期肛提肌裂孔寬徑、長徑及面積。觀察恥骨內臟肌有無斷裂、撕脫等現(xiàn)象，并觀察盆膈裂孔情況。檢查時應注意保護受檢者隱私。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，利用曲線下面積(AUC)檢驗三維超聲檢查對老年盆底器官脫垂患者的預測價值，AUC<0.5無價值，0.5～0.7診斷價值較低，0.71～0.90診斷價值中等，>0.9診斷價值較高。

2 結 果

2.1兩組三維超聲檢查各參數(shù)水平比較 觀察組盆膈裂孔靜止期、縮肛期、Valsava運動時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組三維超聲檢查各參數(shù)水平對比

2.2三維超聲檢查各參數(shù)水平對盆底器官脫垂的預測價值ROC分析 將老年盆底器官脫垂是否發(fā)生作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將三維超聲檢查各參數(shù)(靜止期、縮肛期、Valsava運動時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積)作為檢驗變量，繪制ROC曲線(見圖1)，結果顯示靜止期、縮肛期、Valsava運動時肛提肌裂孔前后徑、橫徑及面積預測老年患者是否存在盆底器官脫垂的AUC均>0.80，均有較理想的診斷價值，見表2。

2.3100例老年盆底器官脫垂患者陽性檢出情況 將經(jīng)ROC曲線得到各指標的最佳閾值作為本次研究預測老年盆底器官脫垂患者的陽性分界值，100例老年盆腔器官脫垂患者中檢出盆底器官脫垂患者91例(91.00%)，檢出率高。

2.4兩組盆膈裂孔征象特征 對照組盆膈裂孔面積相對較小，且結構完整、緊湊，整體呈菱形、類菱形，靜息狀態(tài)下，兩側恥骨直腸肌呈連續(xù)對稱，無膨出，結構排列規(guī)整，且回聲均勻，縮肛期盆膈裂孔縮小，Valsava運動時恥骨直腸肌未見明顯變化。觀察組靜息期與縮肛期盆膈裂孔形態(tài)尚在，但內部結構排列不規(guī)整，可見脫垂的陰道前后壁及宮頸，恥骨直腸肌薄弱甚至撕裂，單側撕裂40例(40.00%)，雙側撕裂32例(32.00%)，未撕裂28例(28.00%)，恥骨直腸肌包繞的臟器于撕裂處向外膨出，結構松散且間距較大，且在Valsava運動時，上述征象更加明顯。

圖1 三維超聲檢查各參數(shù)水平對盆底器官脫垂的預測價值ROC曲線

表2 三維超聲檢查各參數(shù)水平對盆底器官脫垂的預測價值ROC分析

3 討 論

圍絕經(jīng)期激素水平紊亂，盆底組織不斷萎縮、退變，再加上諸多不良生活習慣導致的長期便秘，致使負壓增高，盆底肌肉逐漸松弛，恥骨聯(lián)合處肛提肌裂孔結構改變，當達到一定程度時，最終導致盆底器官組織脫垂發(fā)生〔8，9〕。

盆腔三維超聲能夠反映盆腔器官受損情況，動態(tài)評估盆腔器官移動狀態(tài)，還可精確反映盆腔器官的脫垂位置，明確脫垂程度，便于獲取動態(tài)、精準、完整的盆腔器官脫垂聲像圖，清晰顯示盆膈裂孔結構，便于醫(yī)師更加直觀了解盆底肌肉筋膜受損程度并指導盆底器官脫垂的診斷與療效評估〔10，11〕。本研究結果提示，無論在靜止期、縮肛期、Valsava運動時，盆膈裂孔直徑增大是盆腔器官脫垂的重要臨床表現(xiàn)，同時也表明，盆膈裂孔前后徑及面積增大也是導致盆腔組織器官脫垂的重要因素。丁雪〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，盆腔器官脫垂患者靜息期、Valsava運動時、縮肛肛提肌裂孔面積均較健康未育女性大，與本研究結論一致。為進一步剖析盆底三維超聲檢查對老年盆底器官脫垂中的預測價值，本研究經(jīng)繪制受試者ROC曲線，結果表明盆底三維超聲在盆底器官脫垂疾病的診斷中價值顯著。

盆底器官脫垂患者開展盆底三維超聲檢查的具有一定可行性：①盆底超聲檢查安全便捷，患者接受度較高；②檢查前，醫(yī)護人員正確指導患者縮肛、Valsava運動，保障動作完成的有效性，受檢時間5 min左右，在患者接受度內，能夠保障采集到的圖像優(yōu)質性；③盆底檢查前查體，排除合并脫垂物感染、破潰的現(xiàn)象，確保檢查正常進行，且本研究對患者行盆腔三維超聲檢查時，受檢患者并未主訴有任何不適癥狀，由此可見，盆底三維超聲檢查的安全性高〔13～15〕。但臨床對采用盆腔三維超聲檢查時應注意以下幾點：①檢查時注意保護受檢者隱私，應使用避孕套套住探頭，規(guī)避交叉感染；②檢查前對受檢者進行體檢，排除禁忌證，如脫出物感染、破潰；③患者檢查前應正確引導受檢者如何進行縮肛、Valsava運動，確保獲取最佳的圖像信息〔16～18〕。此外經(jīng)ROC曲線得到各指標的最佳閾值作為本研究預測老年盆底器官脫垂患者的陽性分界值，原因為最佳閾值表明其具有最佳的預測價值，提示疑似盆底器官脫垂患者各參數(shù)水平在最佳閾值的水平時，可考慮個體存在盆腔器官脫垂，但因個體之間存在差異性，本研究獲取的最佳閾值能否廣泛適用于盆底器官脫垂的三維超聲診斷標準，還需在未來開展更多大樣本的前瞻性研究加以驗證。