動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)高血壓患者干預(yù)效果的Meta 分析

楊秋霞，馬玉霞，賀婭楠，王晨霞，韓 琳

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

原發(fā)性高血壓（簡(jiǎn)稱“高血壓”）是全球最常見(jiàn)的慢性疾病之一［1］，也是我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。我國(guó)18 歲以上人群高血壓的患病率已超過(guò)30%［2］，且高血壓人群呈現(xiàn)出“三高、三低”的現(xiàn)象，即發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、知曉率低、控制率低、服藥率低。2017 版美國(guó)高血壓臨床指南對(duì)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整［3］，新標(biāo)準(zhǔn)下我國(guó)高血壓患病率增加了 26.8%［4］，這給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，高血壓主要依賴藥物治療，而藥物治療會(huì)帶來(lái)較多的不良反應(yīng)［5］，且我國(guó)高血壓患者服藥依從率僅為42.5%［6］。因此，越來(lái)越多的研究者開(kāi)始關(guān)注高血壓非藥物治療方式，如音樂(lè)療法、八段錦、太極拳等［7］。動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）作為一種改變行為動(dòng)機(jī)的非藥物治療方式，因其便捷性、經(jīng)濟(jì)性而受到患者和家屬的青睞，又因其扎實(shí)的理論基礎(chǔ)得到國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理工作者和有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛關(guān)注［8］。MI 是一種以咨詢者為中心的指導(dǎo)性方法，旨在幫助和挖掘咨詢者在行為改變過(guò)程中的矛盾心理［9-10］。近年來(lái)，研究顯示MI 干預(yù)對(duì)高血壓患者有積極的影響［11］，但是單項(xiàng)研究不足以說(shuō)明問(wèn)題。因此，本研究將有關(guān)MI 對(duì)高血壓患者自我效能、服藥依從性、血壓及生活質(zhì)量影響的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為高血壓患者的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普期刊（VIP）以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019 年6 月，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。英文檢 索 式 為 （“motivational interviewing”O(jiān)R“motivation interview”O(jiān)R “counseling”O(jiān)R “MI”）AND（“hypertension”O(jiān)R“high blood pressure”）。中文檢索式為（“動(dòng)機(jī)式訪談”O(jiān)R“動(dòng)機(jī)式面談”O(jiān)R“動(dòng)機(jī)性晤談” OR “動(dòng)機(jī)性訪談”）AND “高血壓”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)高血壓患者影響的隨機(jī)對(duì)照研究； ②研究對(duì)象的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO 與國(guó)際高血壓聯(lián)盟共同制定的《高血壓診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg；③干預(yù)組采用動(dòng)機(jī)性訪談，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)包括血壓、自我效能、生活質(zhì)量、服藥依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③原始研究中數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入EndNote軟件，由2 名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行交叉核對(duì)；如有分歧，則通過(guò)討論或征詢專家意見(jiàn)決定。采用自制表格提取資料，包括：①作者、題目、發(fā)表年份、國(guó)家、研究時(shí)間及發(fā)表時(shí)間；②干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻次及干預(yù)實(shí)施者；③血壓、自我效能、生活質(zhì)量、服藥依從性等結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名經(jīng)過(guò)方法學(xué)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，如遇分歧與第三方專家協(xié)商解決。內(nèi)容主要包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的實(shí)施、不完整報(bào)告數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告及其他偏倚。若全部符合上述標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性較小，質(zhì)量等級(jí)為A；部分符合，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；完全不符合，其結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性較大，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 資料分析方法采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。采用異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果間的異質(zhì)性，若P≥0.1、I2＜50%時(shí)，認(rèn)為不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若 P＜0.1、I2≥50%，則認(rèn)為異質(zhì)性大，根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。連續(xù)性資料采用均數(shù)差（mean difference，MD） 為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR） 表示，所有效應(yīng)量以 95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，以 P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)數(shù)量≥10 時(shí)，采用漏斗圖評(píng)價(jià)研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果本研究初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 176 篇，采用EndNote 軟件排除重復(fù)題錄后剩余992 篇，通過(guò)對(duì)文題和摘要的初篩后排除文獻(xiàn)915 篇，經(jīng)逐篇閱讀全文后，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)64 篇，最終納入13 篇文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況納入的13 篇文獻(xiàn)［11-23］為2008—2017 年刊出,納入文獻(xiàn)的語(yǔ)種為中文和英文，研究 分 別 來(lái) 自 中 國(guó)［11-13,16,21-23］、 美 國(guó)［15,18-20］、 愛(ài) 爾 蘭［17］、丹麥［14］。所有納入研究的觀察組均采用 MI 干預(yù)，干預(yù)時(shí)間最短為1 個(gè)月，最長(zhǎng)為18 個(gè)月，單次干預(yù)時(shí)間為20～40 min。納入文獻(xiàn)的基本情況，見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的13 篇文獻(xiàn)［11-23］質(zhì)量等級(jí)均為B，詳見(jiàn)表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 MI 對(duì)高血壓患者收縮壓的影響納入文獻(xiàn)中有10 篇文獻(xiàn)［11,13-20,22］報(bào)道了MI 對(duì)高血壓患者收縮壓的影響。研究間存在異質(zhì)性（I2≥50%，P<0.1），選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，MI 組與對(duì)照組相比患者的收縮壓下降2.56 mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.56，95% CI 為(-3.57，-1.55), P＜0.000 01］。由于納入研究的干預(yù)時(shí)間不同，則根據(jù)干預(yù)時(shí)間做亞組分析，結(jié)果見(jiàn)圖1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.4.1.1 干預(yù) 6 個(gè)月Hardcastle 等［18］研究同時(shí)報(bào)道了 6、18 個(gè)月的干預(yù)結(jié)果，故共有 5 篇文獻(xiàn)［11,13,16,18,22］報(bào)道MI 對(duì)高血壓患者6 個(gè)月收縮壓的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可使患者的收縮壓下降3.84 mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-3.84，95% CI 為(-5.37，-2.30), P＜0.000 01］。

2.4.1.2 干預(yù) 12 個(gè)月Murphy 等［17］研究同時(shí)報(bào)道了12、18 個(gè)月的干預(yù)結(jié)果，故共有 4 篇文獻(xiàn)［14-15,17,19］報(bào)道MI 對(duì)高血壓患者12 個(gè)月收縮壓的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可使患者的收縮壓下降0.90 mmHg，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.90，95% CI 為(2.61，0.82), P=0.31］。

2.4.1.3 干預(yù) 18 個(gè)月3 篇文獻(xiàn)［17.18,20］報(bào)道 MI 對(duì)高血壓患者18 個(gè)月收縮壓的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可使患者的收縮壓下降2.57 mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.57，95% CI 為(-4.64，-0.50), P=0.02］。

2.4.2 MI 對(duì)高血壓患者舒張壓的影響納入文獻(xiàn)中有10 篇文獻(xiàn)［11,13-20,22］報(bào)道了MI 對(duì)高血壓患者舒張壓的影響。各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2＜50%，P≥0.1），選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可使患者的舒張壓下降0.89 mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.89, 95% CI 為(-1.51，-0.27), P=0.005］。由于納入研究時(shí)間不同，則根據(jù)不同干預(yù)時(shí)間做亞組分析，結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.4.2.1 干預(yù) 6 個(gè)月5 篇文獻(xiàn)［11,13,16,18,22］報(bào)道 MI 對(duì)高血壓患者6 個(gè)月舒張壓的影響，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可使患者的舒張壓下降1.14 mmHg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-1.14,95% CI 為(-2.22，-0.07), P=0.04］。

2.4.2.2 干預(yù) 12 個(gè)月4 篇文獻(xiàn)［14-15,17,19］報(bào)道 MI 對(duì)高血壓患者12 個(gè)月舒張壓的影響，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可使患者的舒張壓下降0.56 mmHg，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.56，95% CI 為(-1.66，0.55), P=0.33］。

圖1 MI 對(duì)高血壓患者收縮壓影響的森林圖

圖2 MI 對(duì)高血壓患者舒張壓影響的森林圖

2.4.2.3 干預(yù) 18 個(gè)月3 篇文獻(xiàn)［17-18.20］報(bào)道 MI 對(duì)高血壓患者18 個(gè)月收縮壓的影響，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可使患者的收縮壓下降0.95 mmHg，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-0.95，95% CI 為(-2.00，0.11), P=0.08］。

2.4.3 MI 對(duì)高血壓患者自我效能的影響納入文獻(xiàn)中3 篇文獻(xiàn)［12-13,23］報(bào)道了MI 對(duì)高血壓患者自我效能的影響，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 可提高患者的自我效能，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=2.52，95% CI 為(1.56，3.47), P＜0.000 01］，見(jiàn)圖3。

2.4.4 MI 對(duì)高血壓患者生活質(zhì)量的影響3 篇文獻(xiàn)［13,16,21］報(bào)道了MI 對(duì)高血壓患者生活質(zhì)量的影響，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可提高患者的生活質(zhì)量，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=6.99,95%CI 為(3.25,10.74)，P=0.000 3］，見(jiàn)圖4。

2.4.5 MI 對(duì)高血壓患者服藥依從性的影響4 篇文獻(xiàn)［12,14,21-22］報(bào)道了MI 對(duì)高血壓患者服藥依從性的影響，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，MI 組與常規(guī)組相比可提高患者的服藥依從性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［OR=4.30, 95% CI 為(1.53,12.10), P=0.006］，見(jiàn)圖5。

2.5 發(fā)表偏倚以MI 對(duì)高血壓患者舒張壓影響這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，肉眼觀察發(fā)表偏倚漏斗圖（圖6）基本對(duì)稱，存在發(fā)表偏倚的可能性小。

3 討論

3.1 MI 對(duì)血壓控制有積極的影響本研究納入了10 項(xiàng)［11,13-20,22］隨機(jī)對(duì)照研究，分析了 MI 對(duì)高血壓患者血壓的影響，結(jié)果顯示，MI 可降低高血壓患者的血壓（收縮壓和舒張壓），這與以往的研究結(jié)果一致［24］。Ettehad 等［25］研究顯示，血壓每降低 10 mmHg，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)減少20%，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)減少17%，中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)減少27%，心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)減少28%，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)減少13%。由此可見(jiàn)，MI 是降低高血壓患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效措施之一。此外，亞組分析結(jié)果顯示，MI 可以降低患者的血壓水平，但不同的時(shí)間其血壓控制水平有所波動(dòng)。究其原因可能是：在MI 初期，患者能夠意識(shí)到血壓控制的重要性，訪談?wù)哚槍?duì)血壓控制的問(wèn)題給予個(gè)性化、循序漸進(jìn)的指導(dǎo)后，提高了患者對(duì)高血壓疾病的認(rèn)知，激發(fā)了其內(nèi)在動(dòng)機(jī)［26］，從而引起其行為的改變［27］，患者開(kāi)始重視血壓監(jiān)測(cè)及改變不良生活習(xí)慣，從而有效地降低了患者的血壓水平；MI 干預(yù)2～3 個(gè)月后，患者自我意識(shí)可能進(jìn)入到懈怠期，導(dǎo)致其血壓控制水平出現(xiàn)波動(dòng)；但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，在MI實(shí)施者的幫助下，患者的行為、生活方式形成了相對(duì)固定的模式，其自我效能得到了提升，從而能夠有效控制血壓水平。

圖3 MI 對(duì)高血壓患者自我效能影響的森林圖

圖4 MI 對(duì)高血壓患者生活質(zhì)量影響的森林圖

圖5 MI 對(duì)高血壓患者服藥依從性影響的森林圖

圖6 發(fā)表偏倚漏斗圖

3.2 MI 可提高高血壓患者的自我效能及服藥依從性本研究結(jié)果顯示，MI 可以提高高血壓患者的自我效能及服藥依從性。高血壓患者服藥依從性差的主要原因是患者認(rèn)為長(zhǎng)期服藥太過(guò)困難，沒(méi)有信心堅(jiān)持下去［28］。有研究顯示，自我效能與服藥依從性呈正相關(guān)關(guān)系［29］，提高患者的自我效能可促進(jìn)其服藥依從行為［30］。因此，堅(jiān)定的服藥信念對(duì)患者至關(guān)重要。MI 在尊重患者思想及情感的基礎(chǔ)上，運(yùn)用一系列的溝通技巧，在和諧的氛圍和治療環(huán)境中鼓勵(lì)患者探索自己內(nèi)心的矛盾情感，找出自我效能薄弱、欠缺的環(huán)節(jié)［31］。MI 改變過(guò)去盲目的隨機(jī)性宣教，以移情、尊重和開(kāi)放的方式，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)［32］；在充分考慮個(gè)體差異的基礎(chǔ)上因人施教，使患者對(duì)解決自身問(wèn)題充滿信心；指導(dǎo)患者進(jìn)行自我鼓勵(lì)、自我激勵(lì)，從而激發(fā)其內(nèi)在潛能、提高自我效能，進(jìn)而增強(qiáng)患者的服藥信念、提高其服藥依從性。此外，為了進(jìn)一步提高患者的自我效能，在未來(lái)的訪談過(guò)程中可采取多種措施相結(jié)合的方法，如提供及時(shí)的用藥咨詢，強(qiáng)化醫(yī)院-社區(qū)-家庭的全面支持，探討基于自我效能的心理干預(yù)等［31］。

3.3 MI 可提高高血壓患者的生活質(zhì)量隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人民生活水平的提高，患者在治療疾病的同時(shí)，也非常重視其生活質(zhì)量的改善。唐淼燕等［33］研究表明，影響高血壓患者生活質(zhì)量的主要因素是服藥依從性、心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、自我效能、生活方式以及高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉程度。MI 的干預(yù)過(guò)程中，能夠涉及到影響患者生活質(zhì)量的各個(gè)因素，MI 實(shí)施者對(duì)這些因素進(jìn)行多層次地挖掘后，可制訂出可行性強(qiáng)、全面的干

預(yù)方案，再進(jìn)一步給予循序漸進(jìn)的指導(dǎo)，使患者意識(shí)到按時(shí)服藥、改變生活方式、控制情緒、合理運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓控制的重要性，從而重視疾病的自我管理，患者血壓得以降低，進(jìn)而提高了患者的生活質(zhì)量。

3.4 研究局限性本研究的局限性：①本研究檢索了中、英文文獻(xiàn)，由于語(yǔ)言因素可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況；②納入的文獻(xiàn)中同類指標(biāo)因其評(píng)價(jià)工具各異，可能存在異質(zhì)性，無(wú)法將數(shù)據(jù)合并進(jìn)行分析，使得一些指標(biāo)分析規(guī)模受到限制；③本次納入的文獻(xiàn)中，2 篇文獻(xiàn)具體怎樣隨機(jī)分配未描述，僅有4 篇文獻(xiàn)提到了盲法的實(shí)施情況。因此，今后的研究中應(yīng)注意隨機(jī)分組分配隱藏和盲法的實(shí)施，以增加結(jié)果的可靠性。

3.5 啟示本Meta 分析結(jié)果顯示，MI 對(duì)高血壓患者的血壓、服藥依從性、自我效能以及生活質(zhì)量有積極的作用。而目前臨床實(shí)踐中，MI 的干預(yù)頻次、干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，干預(yù)內(nèi)容也呈多樣化，訪談?wù)咴L談能力參差不齊，以上因素均有可能對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。因此，在今后的研究中應(yīng)完善MI 的訪談內(nèi)容，挖掘最佳的訪談?lì)l次和訪談時(shí)間，形成一套規(guī)范化的MI 訪談體系，以便更好地發(fā)掘患者內(nèi)心的主要矛盾，使訪談效果達(dá)到最優(yōu)化。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用Meta 分析探討動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)高血壓患者的影響，結(jié)果表明，動(dòng)機(jī)性訪談可降低高血壓患者的血壓水平，提高高血壓患者的自我效能、生活質(zhì)量及服藥依從性，由于其經(jīng)濟(jì)性、可行性，值得臨床借鑒及推廣。