鹽酸腎上腺素在小兒斜視矯正術中的應用效果研究

鄧文容，胡 盼，李 佳，劉 華，曹 婷，祝青青，宋碧英

(陸軍軍醫大學大坪醫院眼科，重慶 400042)

斜視是小兒眼科臨床常見病，兒童多見，該疾病不僅影響患兒面部整體美觀，還會影響兒童生長、發育及心理健康[1-3]。尤其在雙眼視覺發育階段，因異常視網膜及視覺抑制會導致雙眼視功能異常，嚴重影響患兒視功能發育，導致斜視性弱視的發生[4-6]。目前，斜視治療以手術為主[7]。在手術過程中首先作結膜切口才能很好地暴露眼球表面肌肉，因結膜血管非常豐富[8]，這一過程中會引起術中出血，不僅影響手術視野和手術進程，還會影響患兒預后。既往研究表明，少量鹽酸腎上腺素局部應用可收縮血管，減輕結膜出血，使手術充分暴露，縮短手術時間[9]。因此，如何預防和減少出血、提高手術效率成為醫護人員關注的重點。本研究探討了小兒斜視矯正術中應用鹽酸腎上腺素的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2019年9月至2020年1月本院收治的80例斜視矯正患兒的臨床資料，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組患兒中男18例，女22例；年齡4～7歲，平均(5.65±1.32)歲；共同性內斜視13例，共同性外斜視12例，間歇性外斜視9例，交替性斜視6例。對照組患兒中男21例，女19例；年齡4～7歲，平均(5.68±1.25)歲；共同性內斜視14例，共同性外斜視13例，間歇性外斜視7例，交替性斜視6例，2組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲醫學倫理委員會批準。

1.1.2納入標準 (1)符合斜視臨床診斷標準；(2)獲得患兒的家屬知情同意并簽署本研究知情同意書；(3)具有手術指征，手術均為雙眼，手術設計2條肌肉；(4)美國麻醉醫師協會分級[10]Ⅰ級。

1.1.3排除標準 (1)智力、行為、發育遲緩或精神障礙；(2)凝血功能障礙。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患兒入室后行常規心電監護[心電監護儀(PM-9000 Express)]，面罩吸氧，氧流量為5 L/min，靜脈誘導(丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg)，待肌肉松弛效果良好后經口氣管插管，術中給予3%七氟烷持續吸入維持麻醉(氧流量為2 L/min)。2組患兒在麻醉誘導時均雙眼滴貝諾喜各1滴；觀察組手術開始時術眼滴鹽酸腎上腺素注射液(重慶迪康長江制藥有限公司，國藥準字H50020874，規格：1 mL/1 mg)1滴，待一眼手術矯正結束再滴另一眼。消毒鋪巾后行斜視矯正術。用開瞼器撐開上、下眼瞼，根據手術所需位置選擇切口，切開球結膜，剪透筋膜至鞏膜面，分離肌肉，做肌腱截除術或后徙術，用強生薇喬7-0可吸收縫線在肌腱遠處進行肌肉縫線，眼位調整滿意后結扎縫線，縫合球結膜。術畢涂典必殊眼膏，透明眼罩遮蓋雙眼[11]。所有手術操作均為同一名醫師，所有麻醉操作均為同一名麻醉醫師，所有手術記錄均由同一名護士完成。

1.2.2觀察指標 (1)觀察2組患兒術畢結膜充血及評分值，0級為結膜無充血計1分，Ⅰ級為部分結膜充血計2分，Ⅱ級為彌漫性結膜充血計3分，Ⅲ級為顯著彌漫性結膜充血計4分。(2)觀察2組患兒術前(T0)、手術開始(T1)、手術2 min后(T2)、手術10 min后(T3)、術畢(T4)各時間點的心率。(3)觀察2組患兒手術視野清晰度，分為清晰(出血時間短，視野無血或滲血較少)和不清晰(出血時間延長，血管模糊或滲血較多)；(4)觀察2組患兒手術時間。

2 結 果

2.12組患兒術畢結膜充血及評分情況比較 觀察組患兒結膜充血明顯少于對照組，結膜充血評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒術畢結膜充血與評分情況比較

2.22組患兒不同時間點心率比較 觀察組患兒T2、T3時心率明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患兒T0、T1、T4時心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒術中不同時間點心率比較次/分)

2.32組患兒手術時間、手術視野清晰度比較 觀察組患兒手術時間明顯短于對照組，手術視野清晰度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒手術時間、手術視野清晰度比較

3 討 論

隨著醫學科學的不斷進步，人們對微創理念越來越重視，傳統止血方法采用一體式球型燒灼器在乙醇燈上加熱止血，因無法控制溫度或對組織損傷程度，故應用鹽酸腎上腺素止血，能最大限度地減少傳統燒灼對術區組織細胞的破壞，減少瘢痕生成，維持正常生理功能，促進術區傷口愈合[12]。鹽酸腎上腺素兼有α、β受體激動的作用，α受體激動可使皮膚、黏膜及內臟小血管收縮，起到良好的止血作用[13]。當斜視矯正作結膜切口時先分離結膜及結膜下組織才能暴露眼球表面肌肉從而進行矯正，由于結膜表面毛細血管豐富，在這個過程中會出現切口出血，血管模糊或滲血較多，手術視野清晰度不高[14]，創面暴露不充分；同時，增加手術醫師操作時間。本研究結果顯示，觀察組患兒術畢結膜充血明顯少于對照組，結膜充血評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，從而證明應用鹽酸腎上腺素既可保證術中視野清晰，方便醫師分離組織，又減少了結膜出血，縮短了手術時間。

鹽酸腎上腺素除具有增快心率的作用外，還可能對時間及濃度具有一定的關系[15]。本研究結果顯示，觀察組患兒術中心率變化在手術開始2～10 min最為明顯，2 min后濃度大約只剩50%的藥物停留在淚液上，10 min后下降至10%，而術畢心率變化與麻醉期相同。由此可見，手術開始時間正是心率變化明顯階段，術畢基本是藥物被完全吸收階段，因此，術畢蘇醒后心率較平穩。正常情況下結膜囊能容納20 μL左右的藥液，1滴眼液體積為30～40 μL，多余部分藥液在與淚液混合前已溢出眼外，另有少部分藥液通過鼻咽部黏膜吸收到血液循環，因腸黏膜及肝臟的分解，對全身血流動力學影響不大。本研究結果顯示，觀察組患兒術畢心率較平穩，與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明應用鹽酸腎上腺素安全性良好[16]。既往研究表明，表面麻醉滴劑——貝諾喜和鹽酸腎上腺素聯合應用可延長麻醉藥物作用時間，有利于增強麻醉效果，同時，可降低吸收中毒的可能及術中結膜切口出血，緩解患兒術眼疼痛，提高患兒舒適度，減少蘇醒期躁動的發生[17]，從而保持蘇醒后生命體征較平穩，降低呼吸、循環系統不良反應發生率，以及全身麻醉恢復期并發癥發生率[18]。

臨床觀察發現，患兒心率普遍減慢，與丙泊酚、舒芬太尼的藥理學作用有關[19]。因心率減慢往往伴一定血壓降低，對斜視術中出血又有一定的好處，但術中手術醫師在牽拉肌肉或壓迫眼球時心率減慢易引起眼心反射，往往是一把雙刃劍。因此，術中應嚴密觀察患兒心率變化，既要保證操作輕柔特別是牽拉內直肌及下斜肌時，又要保障麻醉安全，以最大限度地取長補短。鹽酸腎上腺素主要作用是強心，增加心肌收縮力，增快心率，術前應用可起到一定的預防作用[20]。由表2可見，鹽酸腎上腺素濃度在手術2～10 min時心率增加達到峰值，往往是手術醫師牽拉肌肉時期，易發生眼心反射，但鹽酸腎上腺素的應用是否能降低眼心反射發生率尚需大量樣本及可比性更強的臨床研究證實，必要時還需應用抗膽堿藥——阿托品來預防。

綜上所述，應用鹽酸腎上腺素注射液滴眼具有良好的止血效果，明顯控制術區出血，保證手術視野清晰，方便手術操作，便于結膜及結膜下組織的分離，降低手術醫師盲勾支配眼外運動肌肉的概率，同時能縮短手術時間，有利于患兒術后恢復，值得臨床推廣應用。