肥胖直腸癌患者行達芬奇機器人直腸全系膜切除術的近期療效分析

朱成章，張維勝，杜斌斌，胡東平，燕 東，李晶晶，楊熊飛△

(1.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院肛腸科，甘肅 蘭州 730000)

超重和肥胖是與生活方式相關的全球重要公共健康問題，近年來，超重和肥胖患病率在中國已達到了流行的程度，與肥胖相關的問題也引起了學者越來越多的關注[1]。有研究表明，肥胖與患結直腸癌的風險有關[2]。目前，結直腸癌已發展為全球第三大最常見癌癥和第四大最常見癌癥死因，也是中國第四大常見癌癥。有研究表明，多數歸因于生活方式的改變，如吸煙、飲酒、超重或肥胖、缺乏運動等[3]。目前，手術是非轉移性結直腸癌患者的主要治療方法，對于直腸癌患者行直腸全系膜切除術為其主要術式，達芬奇機器人直腸全系膜切除術有益于患者預后等優勢已逐步得到推廣應用[4]。但對肥胖是否會影響達芬奇機器人直腸全系膜切除術的效果目前國內很少見相關文獻報道。本研究對近年來甘肅省人民醫院肛腸科收治的66例行達芬奇機器人直腸全系膜切除術的直腸癌患者根據體重指數(BMI)進行了分組比較，探討分析了肥胖直腸癌患者行達芬奇機器人直腸全系膜切除術的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月甘肅省人民醫院肛腸科收治的行達芬奇機器人直腸全系膜切除術患者66例，根據BMI(中國參考標準)分為肥胖組(BMI≥27 kg/m2)、超重組(BMI 24～<27 kg/m2)和正常組(BMI 18～<24 kg/m2)，每組22例。肥胖組患者中男13例，女9例；年齡55～79歲，平均(62.27±7.12)歲。超重組患者中男13例，女9例；年齡42～80歲，平均(64.00±11.38)歲。正常組患者中男12例，女10例；年齡43～80歲，平均(64.64±9.62)歲。

1.1.2納入標準 (1)術前經電子結腸鏡活檢且病理診斷為直腸癌；(2)無遠處轉移灶及未給予術前新輔助放、化療；(3)腫瘤單發且距肛緣距離3～12 cm，腫瘤直徑小于或等于5 cm；(4)非家族性腺瘤性息肉病患者；(5)未合并其他腫瘤者。

1.1.3排除標準 (1)因腫瘤梗阻、穿孔等行急診手術者；(2)伴其他慢性疾病；(3)術前影像學分析腫瘤直徑大于5 cm；(4)不能耐受達芬奇機器人直腸全系膜切除術。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者取截石位，采用氣管插管靜脈復合麻醉。采用四孔法置入戳卡，臍部上方3～4 cm處置入12 mm套管針(Trocar)作為觀察孔，建立氣腹后氣腹壓維持12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)置入腹腔鏡；于右側腋前線與髂前上棘連線處置入8 mm Trocar建立主操作孔；左側腋前線肋弓下3 cm置入8 mm Trocar建立副操作孔；右側腋中線平臍處置入5 mm Trocar作為輔助操作孔，用于助手進行沖洗、牽拉等操作。機械臂塔對齊后從患者足側推入，將達芬奇系統3D腹腔鏡連接于觀察孔，1號臂連接左側8 mm Trocar置入雙極電凝鉗，2號臂連接右側8 mm Trocar置入單極電凝鉗。從腹膜返折處開始探查腫瘤位置行直腸全系膜切除術，尋找Toldt′s間隙進入平面后分別向上下拓展Toldt′s間隙，上至腸系膜下動脈根部，助手在距離腹主動脈1.50 cm用鈦夾鉗鉗夾腸系膜下動脈，助手以剪刀剪斷腸系膜下動脈，再次向左上方擴展Toldt′s間隙，在胰腺下緣同樣使用鈦夾鉗離斷腸系膜下靜脈，提起斷端血管向外側拓展Toldt′s間隙經降結腸及乙狀結腸下方至結腸系膜與側腹壁融合處黃白間隙，此過程中可清晰看到左側輸尿管及生殖血管并加以保護，在輸尿管跨血管處于乙狀結腸系膜下置入腔鏡紗布1塊并放下結腸系膜，由乙狀結腸外側打開結腸系膜沿黃白間隙完全游離乙狀結腸。采用單極勾銳性分離骶骨間隙切斷直腸骶骨韌帶，充分游離直腸后壁至腫瘤遠端2 cm處，切開直腸兩側腹膜在腹膜返折處匯合，切開直腸兩側韌帶在直腸前壁銳性分離顯露至腫瘤遠端2 cm處使腸管充分裸化，腔鏡下切割吻合器于腫瘤遠端2 cm處切斷腸管，于下腹正中行5 cm手術切口并使用切口保護器保護切口，提出游離結腸，在距腫瘤上緣15 cm處裸化腸管，離斷腸管，使用荷包鉗放置吻合器底針座，將底針座放回腹腔，重建氣腹，沖洗盆腔，未見明顯出血點后經肛門用吻合器吻合兩斷端，檢查腹腔無明顯出血后放置乳膠引流管經肛門左后側引出。拔除Trocar，縫合傷口，清點器械無誤后常規關腹，用絲線間斷縫合腹膜、腹直肌前鞘，1-0絲線間斷縫合皮下組織，褥式縫合皮膚，無菌敷料包扎覆蓋切口，術畢。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1手術相關指標 手術時間、術中出血量、中轉開腹手術率、清掃淋巴結數、術后住院時間、術后流質飲食時間、引流管拔除時間等。

1.2.2.2術后并發癥發生情況 腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腹腔膿腫、尿潴留等。

2 結 果

2.13組患者一般資料比較 3組患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離、pT分期、病理類型及分化程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.23組患者手術相關指標比較 3組患者均無手術死亡病例，肥胖組患者中轉開腹手術1例，其余均成功行達芬奇機器人直腸全系膜切除術。3組患者手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；3組患者術后流質飲食時間、引流管拔除時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術相關指標比較

2.33組患者術后并發癥發生情況比較 3組患者術后均無死亡病例，3組患者術后腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、腹腔膿腫、尿潴留等相關并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

由于肥胖對健康具有嚴重的負面影響，因此，肥胖患病率的不斷升級正在引起全球關注，其對腹部手術患者預后的潛在影響也越來越受到關注。多項研究表明。在肥胖患者中直腸癌根治術顯然在技術上更加困難[5-6]。一些研究表明，肥胖患者較正常體重患者術后并發癥發生率高，尤其增加了術后吻合口瘺和腸梗阻的風險[7-8]。然而，另一些研究表明，肥胖患者無論在手術過程還是術后效果方面均無明顯的負面影響，然而這些研究多集中于腹腔鏡直腸全系膜切除術，且目前國內沒有將肥胖作為一個獨立因素進行研究的相關文獻報道。本研究結果顯示，肥胖組患者中術后發生吻合口瘺2例(9.09%)、切口感染1例(4.55%)、腹腔膿腫1例(4.55%)、尿潴留1例(4.55%)，與正常組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。表明肥胖與發生直腸癌術后相關并發癥的風險增加無關，與相關研究結果相似[9-10]。

達芬奇手術系統是一種先進的技術，主要為彌補腹腔鏡器械的技術局限而開發的，此系統提供了符合人體力學的手術位置，消除了生理震顫，提高了靈活性、穩定的鏡頭及三維成像，但達芬奇系統也存在一些技術缺陷，如術者缺乏觸覺和拉伸的反饋，從而在機械臂的牽引及器械的移動過程中較易發生組織損傷，然而由于其學習曲線較短，如外科醫生具有足夠的經驗則可通過視覺反饋克服這些技術缺點。因此，達芬奇手術系統是直腸癌患者行直腸全系膜切除術的極佳工具[11]。本研究結果顯示，3組患者術后流質飲食時間、引流管拔除時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，與相關研究結果一致[12]。AKIYOSHI等[13]研究表明，肥胖可降低腹腔鏡結直腸癌根治術中淋巴結清掃數量；但LINEBARGER等[14]認為，肥胖不會影響結直腸癌根治術中淋巴結清掃數量。本研究結果顯示，肥胖組患者淋巴結清掃數較正常組少，但隨著技術的發展及術者熟練度的提高，相信其可達到診療指南的淋巴結清掃要求[15]。

本研究結果顯示，肥胖組患者中轉開腹手術1例，手術時間較正常組長，術中出血量較正常組多。可能由于肥胖患者盆腔空間相對狹小，從而增加了手術難度，此外，肥胖患者腸系膜富含脂肪組織，盆腔內各器官解剖結構也不易顯露，從而增加了血管辨別、淋巴結清掃等手術過程的困難性，導致出血較多和手術時間延長[16-18]。但本研究收集的樣本量相對較少，且有一些其他影響因素未考慮在內，相信隨著未來大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗結果的出現，納入多因素術前評分系統的建立，肥胖直腸癌患者行達芬奇機器人直腸全系膜切除術的近期療效會變得更具有指導意義。