醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用

劉芳 南皮縣人民醫院

醫保費用是我國社會保障體系中最為重要的構成內容，做好醫保費用管理與控制才能夠給給予廣大民眾更好地保障。近年來，隨著居民醫保意識的不斷提高，無論是自主靈活繳納醫保，還是企事業單位代繳醫保的人數不斷增加，這對我國社保體系發展非常有意義。但是，隨著我國老齡化趨勢進一步加快，醫保費用壓力也逐漸增加，必須要對醫保費用進行合理的控制。通過利用醫保數據統計分析，能夠在醫保費用管理過程中更加詳細、科學的掌握醫保繳納情況、分布情況、區域差異等，從而能夠對醫保費用結構進行更加科學的分析，為做好醫保費用控制提供強大的數據支撐與依據。為此，必須要重視醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用，并且要保證其應用深度和力度。

一、醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用

現階段醫保數據統計分析在醫保費用控制中主要是通過兩個方面來進行應用的，分別應用在醫保費用控制的會計結算當中、醫保費用控制管理當中。會計結算當中：醫保費用控制中需要借助財務報表來作為參考，在這個過程中醫保數據分析將醫保經辦機構與醫保部門之間的結算數據進行計算，并依據患者在醫院中的實際就診情況進行相應的計算，最終得出真實、有效的財務數據供醫保費用控制作為參考。管理當中：管理為導向的醫保數據統計分析是醫院醫保工作的主要選擇，主要分為四種應用情況。第一，以病種為中心對醫保費用進行分析；第二，以費用構成為中心對醫保費用進行分析；第三，單獨分析醫保費用中數目較大的收費項目；第四，將自費患者的收費項目進行比較。以管理為導向的醫保數據統計分析能夠對醫保費用管理是否合理、醫生是對自費患者和醫保患者區別對待、是否存在費用超支等問題，能夠幫助醫院醫保部門更好地對醫保費用進行控制。

二、醫保數據統計分析的特點

（一）及時性特點

醫保數據統計分析需要借助醫院的管理系統才能夠發揮出作用來。現階段，大部分醫院已經建立了包括藥房管理子系統、住院管理子系統等子系統為一體的醫院管理系統，而醫院管理系統可以為各個部門及時提供實時的數據，所以無論是掛號、收費、取藥、手術等各個醫療環節的數據都會收集到醫院管理系統當中，醫保數據統計分析過程中便可以通過醫院管理系統來及時的獲取到各個環節所發生的醫保費用數據，所以醫保數據統計分析具有及時性特點。

（二）全面性特點

醫保數據統計分析具有全面性特點。醫保費用會涉及到醫院的各個部門、各個工作環節，在掛號過程中可能會使用到醫保、在住院過程中可能會使用到醫保、在取藥過程中可能會使用到醫保，所以想要做好醫保費用統計和控制，必須要保證醫院數據收集的全面性。通過運用醫保數據統計分析，既可以對各個環節生產的醫保數據進行及時的收集與分析，又可以對醫保患者入院時間、入院人數等進行統計和分析，所以醫保數據統計分析能夠為醫院醫保部門開展醫保費用控制提供更為全面的數據支持。

三、醫保數據統計分析在醫保費用控制中的應用對策分析

（一）醫保數據統計要與醫生的績效相掛鉤

隨著我國老齡化速度的不斷加快，我國醫保壓力越來越大，據相關數據統計，我國很多省市已經出現醫保收不抵支的現象，這給我國醫保發展帶來了巨大的壓力，再不進行有效的管理，必將引起社會性問題。所以必須要對醫保費用進行科學控制，必須要提高醫保數據統計應用水平。在醫保費用管理過程中，時常會發現部分醫生對醫保患者和自費患者會有區別對待，很多醫生一看患者有醫保，就會給患者推薦或者開具一些不在醫保報銷范圍內的藥物，這顯然是違背醫德的，所以在醫保費用控制過程中必須要進一步提高廣大醫生的醫保費用控制意識，必須要將醫保費用控制及醫保數據統計與醫生的績效相掛鉤。如，醫院要將長時間處于超支狀態的藥品控制，作為醫生績效考核的重要參考指標之一，并督促醫生快速完成該指標。

（二）提高醫院管理系統質量，合理控制風險

醫保數據統計需要依托醫院管理系統，所以必須要保證醫院管理系統構建的完備性與安全性，只有這樣才能夠為醫保數據統計提供更為全面、真實的數據支持。首先，醫院要持續優化管理系統，要在財務系統、住院管理系統等子系統中增加必要的殺毒軟件、木馬查殺軟件等，還要進一步提高各個子系統之間的信息共享能力，實現各個子系統之間的高效互通與運作。其次，要定期對醫院管理系統進行更新、維護，以便及時發現系統中存在的潛在漏洞與問題，防止發生風險隱患。為了提高系統維護管理的專業性，醫院可以與專業的IT 企業進行合作。

（三）調整好特殊病種的醫保費用定額

醫保數據統計分析過程中，為了能夠更加真實反映數據情況，必須要對一些特殊病種的醫保費用進行定額調整。如，醫院在醫保費用控制中可以對某些特殊病種，從病種的角度對特殊病種的醫保費用進行專門的統計，作為醫保費用提升定額管理調整的依據。在這個過程中如果出現特殊病種超支的情況，需要醫院中的相關科室結合實際情況做出及時的調整。在調整醫保費用定額標準之前，需要找到調整原因所在，并通過論證分析的方法來采取針對性的措施。

四、結語

文章主要研究了醫保數據統計在醫保費用控制中的應用優勢、醫保數據統計的特點，以及醫保數據統計在醫保費用控制中的應用對策，希望通過文章的分析能夠對醫院做好醫保費用控制起到一定的思路啟發和幫助作用。