新農合與城鎮居民醫保并軌探究

張麗娟 維西縣保和鎮人民政府

一、引言

城鄉居民醫療保險是國家為了解決基層群眾的醫療問題而專門出臺的一項惠農政策，是由政府組織、引導和支持，農民、居民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，共同抵御疾病風險的農民、居民醫療互助共濟制度。這項制度的提出主要是想減少居民的醫療費用支出，減輕經濟負擔，能夠及時獲得醫療服務，避免出現因病致貧、因病返貧的問題。在“十四五”規劃提出后，將新農合與城鎮居民醫保并軌進行，成為社會保障體系關注的重點。

二、新農合與城鎮居民醫保管理現狀

新農合與城鎮居民醫保是直接關系到基層群眾能否及時獲取醫療服務的關鍵因素。很多群眾因為沒有收入或收入不高，難以支撐昂貴的醫療費用支出，很多人在患病后都是捱過去，不去就診，或者直接買點便宜的藥，這導致很多農民群眾的小病拖成大病，大病拖成不治，最終提高了致死率和致殘率。對此，國家提出的新農合和城鎮居民醫保制度在很大程度上解決了這個問題，而服務的基礎就在于對其的管理工作。以保和鎮為例，截止2020年12月20日總參保人數：八個村20057人、三個社區2752人，建檔立卡戶標識情況：在八個村參保標識返貧17人、已脫貧9094人、未脫貧100人，城鎮職工參保人數為92人，異地參保人數17人，服刑人員1人；死亡8人，戶口轉出3人，參軍2人，總計：9211人（其中10人為其他鄉鎮建檔立卡人員），參合率為100%，建檔立卡貧困戶參合率100%。

三、新農合與城鎮居民醫保并行中存在的問題

（一）個人重復參保

這兩種制度并軌進行，可能出現重復參保問題，造成醫保資源的浪費以及資金壓力。這主要是由于參保政策的規定不夠清晰，對于城鄉居民參保的資格要求認證不明確。按規定，城鎮居民醫保規定區域以及周邊鄉鎮上在醫保范圍內的學生不受戶籍的約束，可以由學校統一進行投保。而新農合規定參保人員需要有明確的單位，不能漏人。兩者在保障范圍上有較大差異，基金籌措渠道也不同。同時，這個過程中可能出現一些學生同時參與兩種保險的問題，這是因為醫保參保信息沒有實現全國共享，無法及時傳遞信息，帶來重復參保的問題。

（二）宣傳力度不足

當前參與兩種醫保的人群數量逐漸增加，很多地區基本實現100%普及。但在基層地區很多群眾并沒有參與，尤其是新農合的參與度相比城鎮居民保險存在一定差距。這樣沒有醫保，在患病后不能通過醫保減輕醫療費用，帶來經濟上的負擔。而這個問題的出現，與相關政策的宣傳力度不足有一定關系。部分基層群眾對醫保政策的了解不全面，沒有認識到其對于群眾的積極作用，所以參保意識不強。還有一點，新農合出現時間較短，籌資力度不足，資金方面存在一定壓力，如果宣傳不足，就會導致部分人員錯過參保時間，難以獲得新農合醫療保障。

（三）制度保障不強

政府部門對此開展的監督工作力度不足，約束性不強，帶來一定的風險。國家對此的監管存在法律不健全、監管機制不完善的問題，沒有從政府層面做到有效監管，難以保證群眾對醫保參保的信任度和按規定繳納參保資金。而且在醫保服務提供過程中，因為監管力度不足，還存在信息核對不清晰、偽造虛假信息等問題。

四、新農合與城鎮居民醫保的并軌策略

（一）完善并軌管理機制

政府部門需要聯系當前的經濟發展新常態以及居民生活水平情況，建立城鄉一體化的醫保管理制度，針對新農合與城鎮居民醫保的并軌落實建立綜合性管理機制。要按照精細化管理的原則，明確新農合和城鎮居民醫保的落實信息，然后在此基礎上全面進行并軌管理，建立完善的管理體系。政府部門需要加強對此的宣傳和推廣，促使各地區群眾增加對兩者的了解，尤其是基層地區農民，要注意提升他們參與新農合的積極性。要明確兩者并軌管理的所有環節，并進行對應安排，完善精細化管理計劃，選擇合適的專業人員開展管理工作。同時還要積極與人社部門合作，強調政策的落實，避免出現重復繳費和參保問題，提高參保資金利用率。

（二）整合城鄉醫保

政府部門還要注意整合當前已參保的醫保信息，掌握尚未參保的群眾的信息，進行大面積普查，借助智能云平臺的使用，推動全國范圍內兩類醫保信息的共享和整合。這是推動兩者并軌的基礎。對此可以積極利用信息技術，打造信息化管理系統，將新農合和城鎮居民醫保各自的信息錄入到系統中，實現對醫保數據的智能管理。因為兩者的并軌管理涉及不同的環節，所以要為此進行信息整合，并要求財務人員進行參保信息落實和跟蹤監督。管理人員還要定期對醫保資金使用情況進行核算，確保醫保資金管理的每個環節、每個要素都進行準確核算，提供準確的核算信息，以保證醫保資金的利用率。

（三）強化監管作用發揮

政府需要制定統一的城鄉醫療合作法規，針對兩者并軌管理給出明確的遵循依據，保證各項管理舉措合法合規。落實到不同的省區，要在自身參與醫療保險服務的實際情況前提下，制定與本地區實情符合的醫保并軌管理方法，建立并完善醫保資金的監管機制。通過建立從上到下有效的管理與監督機構，進而確保醫保制度的有效運作。

五、結語

在新農合與城鎮居民醫保的并行發展過程中，需要明確醫保相關法律法規，明晰參保和繳費以及報銷方式，強化管理和監督，縮小兩者之間的差距，盡力推動兩者的并軌發展。