淺談醫療保障體系中社會保險與商業保險的互促共進

昝蕾 泰安市泰山區醫療保障局

一、社會醫療保險與商業醫療保險職責分工

現代社會有三種保險：合作保險、商業保險和社會保險。其中，互助合作保險是非營利性的，商業保險是營利性的，社會保險是非營利性的。由于歷史文化和制度的限制，中國的合作保險發展緩慢，在整個保險部門只占很小比例。商業性醫療保險的歷史已經有段時間了，但是隨著社會醫療保險的引入，商業醫療保險的作用也發生了變化。從被保險人的角度來看，社會醫療保險首先面向工薪勞動者，逐步面向全體公民；而商業醫療保險更適用于一些收入較高，經濟條件較好，保費支付能力較高的社會成員。在安全方面，商業醫療保險的范圍由雙方根據被保險人的安全和支付能力要求確定，可以根據個人的需要進行調整。但商業醫療保險只涵蓋社會醫療保險未涵蓋的疾病、項目和成本，沒有社會醫療保險的風險責任范圍，因此必須更加關注不重復保險責任范圍這個問題。當然在社會醫療保險的初期，必須對保障范圍、責任和待遇問題進行徹底的研究，因為這關系到人民的權利、政府的責任、經濟可持續性以及整個社會醫療保障體系運作效率。所以在許多國家，社會保障制度必須經過多年的全面論證，然后才能由有關立法機構審議決定，一旦作出決定，它就成為一項不能任意修改和嚴格執行的制度。近年來，商業保險公司積極參與社會醫療體系的發展，尤其是居民醫療保險和城鎮職工醫療保險的合作。但是要完善多層次醫療保障體系，商業醫療保險仍有很大發展空間，應將新藥品、新技術、新器械應用納入保險保障范圍，不斷開發新類型產品，以滿足人民群眾多樣化、個性化的醫療保障需要。

二、社會醫療保險與商業醫療保險的區別

社會醫療保險和商業醫療保險在承辦主體、受益者和作用、保障范圍和程度以及權利和義務的關系等方面存在差異。根據國內目前的情況，社會保險主要包括了醫療保險、大額醫療互助保險和補充保險；社會保險漏洞用商業保險彌補對醫保個人自費部分和超過封頂線以上的部分醫療費用給予補充。

1.兩者的實施方式和性質各不相同。國家依法建立的社會醫療保險是保障勞動者的社會保障制度。由國家立法實施，因此它具有非營利的社會福利性質。商業醫療保險由保險公司管理，如果某人患了某種疾病，或發生了意外，或有了某種可能導導致支出醫療費用時，保險公司將向投保人支付一定數額的保險金。這是一種經濟行為需履行合同，保險公司因此是盈利性的。

2.兩者費用籌集方法和保險范圍不同。社會醫療保險費用由國家、單位、個人三方面承擔，保險費個人按照在薪金中按一定比例作出繳納。個人完全承擔了的是商業醫療保險，由被保險人的財務能力、個人身份和意愿，國家和單位對這部分不予分擔（如果雇主是自愿承擔雇員責任的話）。社會保險提供的范圍較廣不僅包括“大疾病”，而且包括“小疾病”不僅能報銷參保人的部分住院費用，而且對其符合條件的部分門診費用也能報銷（比如門診慢性大病）。商業醫療保險的保險范圍相對較小，可提供社會醫療保險未涵蓋的其他風險產品，如基本藥品目錄以外的藥品、基本服務目錄以外的醫療服務、不同類型的醫療設施等。

3.兩者的保障級別和保險待遇不同。社會醫療保險的主體是國家，由政府實施，以勞動者為對象。主要是為了保障人民群眾的基本生活，減輕勞動者的負擔，維護社會和諧穩定。商業醫療保險由商業保險機構管理，主要是為了滿足一部分人獲得額外保障的需要。投保人根據自己的經濟水平和實際需要來確定保險費的給付水平，繳納的保險費越多，獲得的保障也就越多，被保險人的獲得保險費與支付保險費成正比，即權利義務相等。在給予參保人的保險待遇方面，社會醫療保險按照一定比例報銷醫療費用，報銷金額不固定，不完全以個人繳納的保險費用為準，具有社會救濟的性質。商業醫療保險一般按照一定金額補償，具有固定性，由于社會醫療保險無法報銷參保人的全部醫療費用，商業醫療保險可以作為社會醫療保險的有益補充，以實際醫療費用支出作為最高限額，對醫保已經報銷后的剩余醫療費用按照保險條款理賠。

三、商業醫療保險在醫療保障體系中的定位

并充分利用市場經濟，確保將政府機制納入市場機制，并將商業醫療保險納入社會保險。在處理社會醫療保險的基本問題時，還必須考慮到商業醫療保險的最大靈活性和多樣性，滿足基本醫療保險需要的同時，促進商業和社會醫療保險以及保持社會諧穩定的協調發展；商業醫療保險不僅是社會保險的重要補充；也是多層次體系的重要組成部分。隨著社會進步、經濟發展、人民生活水平提高以及城市支出增加，社會和醫療保險支出實現了有效的風險分散。

商業保險機構要充分發揮自身優勢，在衛生健康領域與政府廣泛合作，積極參與社會醫療管理，增加商業醫療保險在保險費用總額中所占的份額，擴大服務覆蓋面，不斷提高服務能力，促進改善醫療保障水平。