三維盆底超聲在產后肛提肌損傷篩查中的應用

高金梅

分娩過程中因用力過度等因素的影響可引起肛提肌損傷,是自然分娩過程中常見的并發癥。臨床主要是通過陰道指診來對肛提肌是否存在損傷做出診斷,這種方法容易漏診,需要有豐富的臨床經驗。目前三維超聲技術已經發展到可以直觀的觀察肛提肌的形態。本研究目的是探討三維盆底超聲在產后肛提肌損傷篩查中的應用價值,及早的發現產后出現的盆底功能障礙性疾病,發現妊娠及分娩所造成的肛提肌損傷,為臨床開展早期康復治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年1 月經陰道自然分娩的產婦800 例為研究對象,產后6～8 周于本院行三維盆底超聲檢查。其中,經產鉗助產分娩10 例,行會陰側切分娩316 例,正常分娩474 例；年齡22～42 歲,平均年齡(30.5±3.9)歲。所有產婦檢查前均告知并均簽署知情同意書。本研究已經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①于本院門診產檢及住院分娩,臨床資料完整,無明顯產科并發癥發生；②能夠配合完成檢查,Valsalva 動作及縮肛動作有效；③知情同意并簽字。

1.2.2 排除標準 ①既往存在大孕周流產史；②合并神經系統疾病不能配合完成檢查者；③Valsalva 動作及縮肛動作無效。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 采用美國GE 公司生產的Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀,RAB4-8-D 探頭,頻率4～8 MHz；飛利浦EPIQ 7 彩色多普勒超聲診斷儀,容積探頭,頻率2～6 MHz；邁瑞Rosona 8 彩色多普勒超聲診斷儀,容積探頭：D8-4U。

1.3.2 檢查方法 ①檢查前患者需排空大便,避免腸道氣體的干擾。②膀胱需適當充盈,尿量＜50 ml,取截石位,在容積探頭外套無菌一次性檢查套,外涂無菌耦合劑,置于會陰部。靜息狀態下,二維超聲觀察膀胱頸距恥骨聯合后下緣的距離,尿道傾斜角。③最大Valsalva 狀態下二維超聲觀察膀胱頸的位置、尿道傾斜角、膀胱尿道后角以及膀胱后壁的位置,計算出尿道旋轉角及膀胱頸移動度。中盆腔觀察宮頸最低點的位置,后盆腔觀察直腸壺腹部的位置及是否存在向陰道內膨出以及膨出高度。④進入4D 采集模式,觀察并測量最大Valsalva 狀態下盆膈裂孔面積的大小。⑤縮肛狀態下觀察肛提肌的形態,判斷是否存在損傷。⑥旁矢狀切二維超聲進一步觀察肛提肌的形態、走形、連續性、厚度、回聲情況,判斷是否存在損傷。⑦進入4D 采集模式,觀察縮肛狀態下肛門內外括約肌情況。

1.4 觀察指標 ①分析800 例產婦的三維盆底超聲檢查結果。②比較盆底超聲無障礙組及盆底超聲障礙組在最大Valsalva 狀態下的膀胱頸活動度、尿道旋轉角、盆膈裂孔面積。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用()表示,采用t 檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三維盆底超聲檢查結果 800 例產婦中,三維盆底超聲檢查無盆底功能障礙表現者106 例(盆底超聲無障礙組),存在盆底功能障礙表現者694 例(盆底超聲障礙組)。盆底功能障礙中,膀胱后壁膨出640 例(92.2%)、子宮脫垂41 例(5.9%)、膀胱頸活動度增加602 例(86.7%)、尿道旋轉角增大373 例(53.7%)、直腸壺腹部膨出54 例(7.8%)、肛提肌明顯局部回聲改變或撕裂21 例(3.0%)、盆膈裂孔面積增大621 例(89.5%)、會陰體過度運動55 例(7.9%)、尿道內口呈“漏斗樣”擴張58 例(8.4%)(其中存在壓力性尿失禁臨床癥狀者53 例)。

2.2 兩組最大Valsalva 狀態下膀胱頸活動度、尿道旋轉角、盆膈裂孔面積比較 在最大Valsalva 狀態下,盆底超聲障礙組的膀胱頸活動度(3.08±0.45)cm、尿道旋轉角(57.5±4.3)°、盆膈裂孔面積(25.4±3.8)cm2均大于盆底超聲無障礙組的(1.27±0.26)cm、(25.2±2.5)°、(14.4±1.8)cm2,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組在最大Valsalva 狀態下的膀胱頸活動度、尿道旋轉角、盆膈裂孔面積比較()

表1 兩組在最大Valsalva 狀態下的膀胱頸活動度、尿道旋轉角、盆膈裂孔面積比較()

注：與盆底超聲無障礙組比較,aP＜0.05

3 討論

影響陰道分娩的因素本文復雜,產力、產道和胎兒的相對大小被公認為是陰道分娩的重要決定因素,然而,還有第四個因素,即產道的軟組織因素,這其中尤以盆底的肌性結構重要。文獻中的許多研究將外傷性分娩、產鉗的使用、第二產程的長度和括約肌損傷定義為盆底功能障礙性疾病(PFD)可改變的危險因素。研究表明［1］,妊娠及分娩是導致肛提肌損傷最為明確且重要的影響因素,尤其是首次妊娠和分娩。Cacciatore 等［2］發表的文獻表明,無論分娩方式如何,妊娠本身都可能導致一定程度的盆底功能障礙。提到妊娠可通過生理變化,或創傷性損傷組織的拉伸和撕裂影響下泌尿生殖道,除了神經和血管壓迫和妥協外,肌肉拉傷在分娩過程中是不可避免的。創傷性損傷可導致盆底永久性損傷,并導致尿失禁或肛門失禁。妊娠或分娩前的壓力或急迫性尿失禁是罕見的,發生在不到1%的婦女中［3］。而30%的絕經前婦女和50%的絕經后婦女在生活中會遭受到盆底紊亂、肛門尿失禁或脫出的困擾［4］。

Dietz 等［5］最早應用盆底三維超聲觀察陰道旁組織,以研究分娩對盆底組織產生的影響。黃秋香等［6］調查研究自然分娩42 d 后的盆底器官脫垂狀況檢查,發現存在46.7%以上發生盆底功能障礙。劉娟等［7］對不同方式分娩(自然分娩組、經陰道產鉗助產組、選擇性剖宮產組、未育組)初產婦于產后以剪切波彈性成像(SWE)分別測量恥骨直腸肌(PR)靜息及最大縮肛狀態下的楊氏模量值,并計算最大縮肛狀態與靜息態的差值,發現選擇性剖宮產對PR 的彈性及收縮功能具有一定保護作用,而經陰道產鉗助產更易損傷肛提肌彈性及收縮功能。

一般來說,盆底功能障礙患者在發生明顯的癥狀之后才能確診和繼續治療。肛提肌損傷的早期癥狀比較隱晦,容易造成漏診、誤診或錯過最佳治療時機的情況,因此及時診斷有助于改善患者癥狀［8］。肛提肌的撕裂在臨床上通常通過手指接觸來進行判斷,但是肛提肌范圍較廣泛,手指不能觸及到所有的部位,也因此難以保證診斷的準確性。三維超聲技術的發展,可以直觀的顯示盆底組織結構,在婦科臨床診斷中發揮了著重要作用,能夠實時的反映盆底組織的脫垂情況,肛提肌損傷的部位與范圍。本研究對800 例產婦進行了常規產后三維盆底超聲篩查,結果顯示,經三維超聲篩查發現盆底功能障礙694 例,其中膀胱后壁膨出、子宮脫垂、膀胱頸活動度增加,直腸壺腹部膨出和肛提肌損傷的檢出率顯著高于臨床指檢。從而提示經三維超聲能在產婦分娩后發現肛提肌損傷,可為肛提肌早期診斷提供指導及參考依據。本研究中,產后盆膈裂孔面積不同程度的增大占97%,694 例患有盆底肌功能障礙的產婦均伴有不同程度的陰道前壁膨出和膀胱頸活動度增加,三維超聲可明確膀胱頸位置,并顯示移動的距離；在實時三維超聲檢查過程中,可以直觀的觀察尿道內口情況,內口呈“漏斗樣”擴張的58 例(8.4%)患者中,存在壓力性尿失禁臨床癥狀者53 例,均伴有其他盆底測量參數的不同程度的異常。可見當發現尿道內口呈“漏斗樣”擴張是判斷存在壓力性尿失禁很有用的一項指標。本研究中發現存在肛提肌明顯局部回聲改變或撕裂21 例(3.0%),盆膈裂孔面積增大621 例(89.5%)。正常婦女最大Valsalva 狀態下肛提肌裂孔面積會增大；合并肛提肌損傷后,因肛提肌裂孔不同程度擴張,裂孔面積增大更明顯。

綜上所述,對于產后婦女早期預防盆底障礙性疾病的發生,肛提肌損傷不可忽視。實時三維超聲檢查能夠直觀準確的發現產后肛提肌損傷,及時發現盆底肌功能疾病,為臨床診斷及康復治療的實施及治療效果評估提供一定的參考。