乳桿菌逆轉復發性外陰陰道假絲酵母菌患者陰道微生態失衡的臨床研究

劉 杰，周曉涵，祝秀芝

(1.浙江中醫藥大學附屬第二醫院 婦產科，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 浙江 杭州 310052)

復發性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis，RVVC)是由假絲酵母菌引起的常見女性下生殖道感染性疾病，1年內有癥狀并經真菌學證實的VVC發作4次或以上。女性陰道內存在多種微生物，其中乳桿菌是維持陰道菌群平衡的優勢菌，其他細菌包括棒狀桿菌、加德納菌、消化球菌等，這些微生物相互制約形成生態平衡。近年來，隨著研究深入，陰道微生態在女性陰道炎性疾病方面愈受重視，陰道微生態學理念逐漸應用于臨床診療，本研究從陰道微生態的角度探討乳桿菌在RVVC上的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2015年12月—2017年6月，在浙江中醫藥大學附屬第二醫院婦產科門診就診的RVVC患者。

1.2 實驗試劑 乳桿菌陰道栓劑、氟康唑均購于浙江中醫藥大學附屬第二醫院藥房，LBS培養基購于上海廣銳生物科技有限公司；哥倫比亞血平板購于杭州怡丹生物技術有限公司，厭氧袋購于法國生物梅里埃公司。

1.3 病例選擇

1.3.1 診斷與評分標準 參照第九版《婦產科學》RVVC的診斷與評分標準：凡有癥狀的VVC，一年內發作4次或以上定義為復發性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)[1]，評分<7分為輕、中度VVC。

1.3.2 納入標準 符合診斷標準、年齡20～60歲、有性生活史的非妊娠女性，根據評分標準VVC評分小于7分，自愿簽署知情同意書。

1.3.3 病例資料 符合納入標準的RVVC病例40例，年齡24～60歲，平均(35±0.28)歲。按照隨機分組的方法，將其分為觀察組和對照組各20例，2組患者的年齡差異無統計學意義(P>0.05)。除去治療及隨訪1月中脫落病例，觀察組實際共完成研究病例數16例，對照組實際共完成18例。

1.4 臨床治療 2組患者均接受氟康唑150 mg，頓服，第1、4、7天應用。觀察組在停藥3天后，予乳桿菌陰道栓劑1枚塞陰道，每晚一次，連用5天。共計1個療程。

1.5 臨床標本的采集與檢測

1.5.1 標本采集 在用藥前、用藥后的第7天及停藥后的1、3、6個月，采集2組病例的陰道分泌物送檢。

1.5.2 乳桿菌菌落計數 取1 mL的陰道沖洗液，10倍稀釋至10-8～10-1，取1 mL各滴度稀釋液滴于LBS培養基上，涂布棒涂布均勻，在厭氧袋內37℃，培養72 h后計數菌落數。

1.5.3 菌群密集度 將陰道沖洗液滾動均勻涂片烘干, 革蘭染色，在油鏡下觀察。隨機30個視野, 根據細菌的分布、排列來進行判斷和分級，將每個視野細菌平均數為1～9個、10～99個、大于100個及無法計數分別定義為1級、2級、3級及4級[2]。

1.5.4 菌種多樣性 將陰道沖洗液滴在血平板中，涂布棒涂布均勻，置于培養箱內37℃，培養48 h。根據血平板培養基中菌落的形態,進行涂片染色鏡檢、初步鑒定，依據種屬進行分級。將培養的細菌種屬數在1～3種、4～6種, 7～10種及大于10種分別定義為1級、2 級、3級及4級[2]。

1.6 療效評定 2組在治療后的第7天進行評定療效，治愈：臨床癥狀體征消失，假絲酵母菌鏡檢呈陰性；顯效：臨床癥狀體征改善，假絲酵母菌鏡檢呈陰性；好轉：臨床癥狀體征緩解，假絲酵母菌鏡檢呈陽性；無效：臨床癥狀體征無變化甚至加重，假絲酵母菌鏡檢呈陽性。總有效=痊愈+有效+好轉；復發標準：出現治療前的癥狀體征，假絲酵母菌鏡檢呈陽性。

2 結果

2.1 治療前后陰道菌群密集度的變化 治療前，觀察組和對照組陰道菌群密集度均主要分布在1級和2級，經秩和檢驗，2組差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束及治療后一個月，觀察組患者陰道菌群密集度高于對照組，主要集中在2級和3級，2組之間的差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道菌群密集度變化[n(%)]

2.2 治療前后陰道菌種多樣性的變化 治療前，觀察組和對照組患者陰道菌種多樣性均主要分布在1級和2級，經秩和檢驗，2組間差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束及治療后1個月，觀察組患者陰道菌種多樣性較對照組多，主要集中在2級和3級，2組之間的差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道菌種多樣性變化[n(%)]

2.3 治療前后陰道乳桿菌菌落數的變化 治療前，2組陰道乳桿菌菌落數差異無統計學意義(P>0.05)；治療結束及治療后1個月，觀察組陰道乳桿菌菌落數均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 RVVC患者治療前后及隨訪1月后陰道乳桿菌變化

2.4 臨床療效及復發 治療結束后，觀察組治愈4例、顯效9例、好轉2例、無效1例，總有效率為93.75%；對照組治愈3例、顯效3例、好轉10例、無效2例，總有效率為88.89%，2組差異有統計學意義(Z=-2.124，P=0.034)。觀察組15例、對照組16例隨訪6個月，觀察組的復發率為6.7%，對照組的復發率為37.5%，因總例數小于40例，故采用Fisher確切概率法進行分析，2組差異有統計學意義(P=0.041)。

3 討論

假絲酵母菌是真菌感染的常見致病菌，其中以白假絲酵母菌為主，其占從陰道分離的酵母菌株的85%～95%[3]。目前抗真菌藥物是臨床上治療VVC的首選藥物，咪唑類和三唑類抗真菌藥物的外用制劑統稱為唑類抗真菌劑。氟康唑是一種新型的三唑類抗真菌藥物，可高度選擇性干擾真菌的細胞色素P450的活性，抑制真菌細胞膜上麥角甾醇的生物合成，且體內抗菌活性明顯高于體外作用，對瘙癢具有迅速的緩解作用[4]。但是，口服唑類藥物表現出藥物相互作用，并可能引起過敏反應。近二十年的流行病學數據顯示，VVC的致病菌種類發生了較大的變化，有更多的非白假絲酵母菌屬，特別是光滑假絲酵母菌的感染導致VVC的病例報告[5-6]，而光滑假絲酵母菌對氟康唑不敏感[7]。

乳桿菌作為陰道微生態中的優勢菌群，其產生的乳酸可維持陰道的酸性環境，抑制其他細菌過度生長，并通過自動聚集和共凝集效應形成聚集物牢固地粘附于陰道黏膜上皮，形成空間占位保護效應[8]。通過營養競爭、產生過氧化氫、細菌素及生物表面活性劑等物質抑制假絲酵母菌的生長代謝，維持陰道微生態平衡[8]。有學者使用三種模型(體外測定，菌絲生長測定和假絲酵母菌病的體內模型)驗證了乳桿菌的抗假絲酵母菌作用，發現當脆皮乳桿菌和發酵乳桿菌是陰道中的主要菌群時，對假絲酵母菌的抵抗力會增強[9]。

本研究發現，觀察組陰道菌群密集度、菌種多樣性均有一定的增加，乳桿菌的菌落數也有所增加，說明乳桿菌有利于陰道菌群豐度的恢復，逆轉了陰道局部微生態的失衡，這也驗證了Rossi等[10]學者的研究，其認為對于陰道炎的治療僅進行抗菌治療是不夠的，特別是對于有較長抗生素使用史的患者，還需要補充乳桿菌以恢復陰道微生態平衡。本研究中，觀察組在臨床總有效率和復發率上均優于對照組，考慮RVVC的發生與菌群失調以及耐藥菌群的增加有關，這也說明乳桿菌的輔助應用有益于降低RVVC的復發率，這與Chew等[8]的體外實驗研究結果一致，其認為乳桿菌GR-1與RC-14菌屬，能都有效阻止NCAC的生長及完全抑制其代謝，該乳桿菌屬是一種潛在的可選擇的治療RVVC的菌株。本研究中部分RVVC患者未取得較好療效，考慮與以下幾個方面有關：①機體免疫功能缺陷，免疫細胞功能下降可影響機體對真菌的抵抗能力，從而增加機體真菌感染的風險；②假絲酵母菌耐藥性的增加；③正常女性陰道內定植的乳桿菌有約13種亞型之多[11]，而臨床常用的乳桿菌制劑多為某一亞型的菌株，在菌群紊亂的情況下，其功能也會發生改變，這也是外用型乳桿菌制劑的局限性所在[12]。

綜上，乳桿菌通過自身的生物學特性，抑制假絲酵母菌的生長，可逆轉RVVC患者陰道微生態失衡，一定程度上降低該病的復發率，但仍有部分患者反復發作，故更準確的研究結論有待大樣本、多中心的研究，以探討乳桿菌在臨床上的應用價值。