心源性休克并發感染患者的PCT、CRP動態變化及其臨床價值

唐順忠，吳 軍，夏鵬飛

(蘭溪市人民醫院 心血管內科，浙江 蘭溪 321100)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是一種由于心輸出量急劇減少引起循環衰竭，造成組織缺氧和器官灌注不足的心內科疾病[1-2]。有多種心內、心外因素可導致CS，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI )是造成CS的首要因素。研究結果表明，多數CS患者在入院48 h內死亡，入院時死亡率約為10%～15%，總死亡率超過50%[3-4]。雖然CS多由非感染因素引起，但仍有多種因素可引起CS患者的院內感染，增加了其不良預后的發生。目前，臨床上多種急性期蛋白如C反應蛋白(C reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)已被用于多種感染性疾病的早期診斷及預后預測[5-7]，本研究動態監測并比較是否合并感染的CS患者入院后PCT、CRP水平，旨在篩選出臨床上可用于CS合并感染患者預后的預測指標。

1 資料及方法

1.1 病例收集 選取蘭溪市人民醫院心血管內科2016年6月—2019年6月確診為心源性休克的患者80例，年齡≥18周歲，均符合《心血管內科疾病診療指南(第3版)》中的診斷標準，排除合并嚴重全身性系統性疾病、入院前合并感染者、入院時已經死亡或入院24 h內發生死亡者。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 資料收集 收集患者的性別、年齡、住院時間、基礎性疾病、合并癥等一般資料，隨訪調查其6個月內死亡情況。分離鑒定感染患者不同標本中的病原菌，檢測所有患者的CRP、白細胞計數(White blood cell count，WBC)、血小板計數、PCT、肌酐、肌鈣蛋白。

1.3 統計學分析 應用Graphpad 6.0軟件處理數據，計量資料2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用F檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)評價診斷價值，采用Kaplan-Meier生存曲線觀察患者生存情況。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 感染情況及臨床資料比較 80例CS患者中有32例感染，其中呼吸道感染18例、尿路感染9例、血液感染5例，感染的病原菌以金黃色葡萄球菌檢出率最高(11/32，34.38%)。是否感染的患者間，性別、年齡、基礎性疾病、合并癥以及血小板、肌酐水平差異無統計學意義(P>0.05)，感染組的住院時間及WBC、肌鈣蛋白水平與非感染組差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 是否感染患者間臨床資料比較

2.2 患者入院后不同時間CRP、PCT指標變化 感染組與非感染組患者入院后不同時間的PCT、CRP水平均為先升高后下降的趨勢，2組PCT水平在入院12 h達到最高，且組間差異有統計學意義(P<0.05)。感染組CRP水平在入院24 h達到最高，非感染組在入院12 h達到最高，2組CRP水平在入院24 h時差異具有統計學意義(P<0.001)。入院7 d后，2組患者PCT水平無統計學差異(P=0.283)，而CRP水平差異有統計學意義(P=0.010)。見表2。

表2 感染組與非感染組入院后不同時間CRP、PCT指標變化

2.3 是否感染患者6個月生存比較 Kaplan-Meier生存分析結果表明，感染組CS患者6個月總生存率(37.50%)低于非感染組(58.33%)，差異具有統計學意義，LogRank檢驗得出P值為0.026，見圖1。

圖1 感染組與非感染組患者6個月生存比較

2.4 CRP、PCT水平對CS合并感染患者不良預后的診斷價值 ROC分析結果表明，PCT、CRP對于CS合并感染患者不良預后均具有一定的診斷價值(P<0.05)，PCT的AUC面積高于CRP，見表3。

表3 CRP、PCT水平對CS合并感染患者不良預后的診斷價值

3 討論

目前，臨床上多數研究主要集中在采用不同方法提高因各種原因導致休克患者的生存率上，關于心源性休克患者感染并發癥的報道相對較少。事實上，CS患者發生早發性肺炎等相關感染并發癥的概率較高，對患者的不良預后產生影響[8-9]。有研究表明，約有45%的CS患者接受心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的治療，增加了其發生吸入性肺炎的概率[10]。而接受CPR治療的CS患者往往還要接受亞低溫治療，增加了其發生感染及敗血癥的幾率[11]。此外，約有90%的CS患者會接受機械通氣治療，這會增加其發生呼吸機相關呼吸道感染的風險[12]。本研究中，80例CS患者發生感染32例，呼吸道感染占比56.25%，發生率最高。體溫過低會損害機體免疫功能并移植促炎細胞因子的分泌，同時會對白細胞遷移及吞噬作用產生抑制，而機械通氣則由于侵入性的通氣方式接觸外源微生物從而增加了感染的風險，提示對于CS患者來說，預防感染并發癥尤其是呼吸道相關感染應當引起足夠的重視。

在以往的研究中，金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌是病原分離結果中最常見的致病性微生物[13]，與本研究結果一致。革蘭氏陰性菌雖然檢出率相對較低，但在不同部位的感染中均有報道。本研究中，CS相關感染特別是呼吸道感染主要發生于入院后的48 h內。而有報道顯示[14]，在機械通氣的第1天，患者呼吸道樣本培養微生物結果并未發生明顯變化，因此建議對于進行機械通氣的患者，應當在其第3天的清晨進行呼吸道樣本培養。此外，對于懷疑發生反復性呼吸道感染患者，應遵循VAP預防相關原則。

AMI是CS的首要病因，由于AMI可造成患者機體免疫/炎癥水平發生明顯改變，生化上表現為炎性標志物表達水平升高，臨床上表現為全身性炎癥反應(systemic inflammatory response，SIRS)，因此確定用于預測患者預后的炎癥標志物臨界值變得困難。但無論感染的水平如何，全身性的免疫/炎癥反應均與患者的預后不良有關。在本研究中，CRP與PCT均在入院后12～24 h達到其濃度的峰值，且二者在感染組及非感染組中呈現出差異，無論哪項指標先發生升高，在12～24 h這個感染的高發期，二者均對于CS患者出現感染并發癥具有一定的區分作用。除指示作用外，二者也在感染發生的過程中發揮一定的生理或病理作用。CRP可通過經典途徑激活補體系統，有助于溶解和清除受損的心肌細胞，而CRP產生過量所引發的高炎癥反應會導致巨噬細胞對受損組織及周圍的心肌細胞浸潤增加，使得金屬基質蛋白-9(metal matrix protein-9，MMP-9)及單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)表達增加，造成補體系統的活化并進一步導致心肌的損傷[15]。CRP的過量產生還可刺激心肌及外周血細胞，增加一氧化氮(nitric oxide，NO)的過量產生，生理狀態下NO對心臟具有保護作用，但高濃度的NO對心肌細胞具有細胞毒性作用，并參與了血管擴張，進一步導致CS的發展[16]。PCT是降鈣素激素的肽前體，其在炎癥反應中的生理作用尚不清楚，但其可在鈣代謝、細胞因子調節、NO合成調節及止痛反應中發揮作用。研究表明，敗血癥患者的PCT水平升高與疾病嚴重程度相關，PCT還被作為ECMO治療期間感染的標志物，此外，對于兒童感染性疾病的臨床診斷及治療，PCT也具有重要的臨床價值[17-18]。

由于本研究感染組病例存在部分失訪的情況，導致2組患者死亡率相差相對較大。有研究報道[19]，合并感染CS患者死亡率僅增加了3.8%，這可能是由于CS患者本身死亡率較高的原因。此外，在該研究結果中，如果僅計算入院24 h后的死亡率，感染組與非感染組CS患者死亡率差異不顯著，這更加提示了在入院24 h內對感染進行早期判斷的重要性。

本研究證明了動態監測外周血PCT、CRP水平變化對于CS合并感染患者不良預后具有較好的指示價值，值得臨床推廣應用。但本研究納入的樣本量相對較少，因此結果可能存在局限性，應進行更進一步的大規模研究。