預警干預聯合團體干預對小兒肺炎患者創傷應激障礙及家屬照護行為的影響

王 斐，錢佳卉

(淳安縣第一人民醫院 感染科，浙江 杭州 311700)

小兒肺炎是由支原體、衣原體、病毒、細菌等感染引起的臨床常見病，病情進展過程中可能發生創傷應激障礙影響患兒的精神狀態[1-2]。預警式護理是一種針對感染性疾病病情進展而采取不同或者相同干預措施的新型護理模式，是一種規避差錯及提升護理安全性的方法，較為契合小兒肺炎的護理需求[3]。本研究對社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)患兒進行團體干預護理的同時，針對病情進展采取針對性干預措施，以消除低齡患兒抗拒醫療及創傷應激障礙造成的不良影響[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2018年4月—2019年6月收治的肺炎患兒502例，均符合《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]中小兒肺炎相關診斷標準，并經影像學、實驗室檢查證實。納入標準：年齡小于10歲，臨床資料齊全，患兒家屬知情同意。排除標準：①伴有精神障礙或神經系統疾病，②患有其他器質損傷疾病及惡性腫瘤，③合并艾滋病、支氣管擴張、哮喘、活動性結核，④合并內分泌、造血系統、肝、腎、心功能異常，⑤吸入性、過敏性肺炎或醫院獲得性肺炎，⑥參與本研究前接受過退熱、抗生素藥物治療的患兒。

采取隨機數字表法將502例患兒分為對照組和觀察組各251例，住院期間分別接受常規護理和團體干預+預警干預護理。對照組中男156例，女95例；年齡5個月～9歲，平均(3.25±1.02)歲；發病時間3～7天，平均(5.17±1.15)天。觀察組中男153例，女98例；年齡6個月～9歲，平均(3.32±1.12)歲；發病時間3～8天，平均(5.34±1.32)天。2組資料差異無統計學意義(P>0.05)，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 常規護理 包括基礎治療中的止咳、降溫及吸氧等措施，同時還包括常規治療指導、心理護理、基礎護理等，對家屬進行口頭宣教，提高家屬配合程度，并為患兒家屬提供常規用藥指導。

1.3 預警干預與團體干預護理

1.3.1 成立團體干預小組 小組納入患兒父母、保健人員、責任護士、主治醫師及護士長，并利用QQ、微信等交友軟件建立群組，醫務人員與家屬建立溝通渠道，護理人員及主治醫師預測護理操作、病情治療中可能出現的問題，針對患者及組內成員講解并發癥、不良反應、過敏、醫院感染等發生風險，并制定相應護理措施。為消除應激創傷障礙，由護理人員聯合患兒家屬進行針對性心理調適能力干預，為患兒家屬提供溝通方案，指導患兒家屬正確與患兒溝通及評估患兒心理狀態，利用眼神撫慰、身體接觸等給予患兒安慰及支持，消除負性心理對臨床治療及護理的影響。

1.3.2 營造良好氛圍 家屬表現是影響患兒心理、情緒變化的重要因素之一，護理中告知家屬為患兒營造舒適、溫馨的氛圍，每日多陪伴患兒，對患兒自身異常耐心引導，傾聽患兒情感表達；若患兒感覺不適，可采用講故事、看連環畫等方式，轉移患兒注意力；對年齡較小患兒，可通過逗樂、玩耍、陪伴等方式，消除患兒負面情緒；對于年齡較大患兒，家屬需適當給予尊重，講明道理，適當說服教育，鼓勵患兒克服困難，打消顧慮。此外，為預防發生交叉感染，需做好相應隔離工作。

1.3.3 設定預警干預的危急值 根據患兒的具體情況評估肺炎的嚴重程度及患兒自身體質，并制定出適合患兒的危急值，由責任護士進行嚴密觀察，發現患兒出現不良反應后則向主治醫師匯報，主要觀察不良反應的輕重，較輕的不良反應包括精神差、四肢無力、末梢不良及血壓下降等，稍重的不良反應包括喘鳴及抽搐，嚴重不良反應包括持續高燒39 ℃等，將上述癥狀作為預警干預的重要指標，護理人員同患者家屬共同掌握預警癥狀的要點，便于及時向醫師匯報。

1.3.4 設定預警干預方案 ①進行APP智能預警系統構建，與軟件公司建立合作關系，要求APP智能預警系統中含有實驗室指標模塊、血氧指標模塊、呼吸功能指標模塊及護士平臺模塊，利用預警系統對患兒臨床數據進行整理、分析與存檔，并對患兒血清C反應蛋白、白介素-6、一秒用力呼出量等相關參數進行綜合分析與智能化識別。將血清C反應蛋白、白介素-6、一秒用力呼出量等均按肺炎嚴重程度有針對性地進行排序展示。密切監測肺炎患兒血氧指標模塊、呼吸功能指標模塊、體溫等簡易參數的變化情況，在此基礎上根據不同監測指標設置嚴重肺炎發生預警閾值，接著對確診的嚴重肺炎患兒進行綜合監測，綜合分析其各項參數，超出閾值病區自動報警并進行標記處理。②發熱是小兒肺炎的主要癥狀，針對其采取分級預警，一級預警：患兒體溫等于或大于38℃，并且有逐漸升高的趨勢，在預警后采取及時退溫處理，退溫處理措施需要患兒家屬熟練掌握，包括酒精以及溫水擦拭的物理降溫方法，若患兒體溫無明顯改善則應告知醫師后根據醫囑采取退熱藥物治療，為患兒家屬詳細講解處理高溫方法，充分發揮團體干預的優勢，預防患兒出現驚厥及抽搐等不良事件。二級預警：患兒體溫升至39℃，并有逐漸升高的趨勢，需告知家屬如何合理應用退熱藥物、有效緩解高溫，如正確采用物理降溫措施、松解衣物散熱等。

1.4 觀察指標

1.4.1 創傷后應激障礙 在干預前和出院時，采用PTSD自評量表[6]評定患兒PTSD癥狀，由護理人員采用統一指導語解釋問卷條目，問卷共5個維度，包括：社會功能受損、警覺性增高、回避癥狀、反復重現體驗、主觀評價等，各條目得分，很重為4分、較重為3分、中度為2分、輕度1分、沒有為0分；總評分≥50分判定為檢出PTSD癥狀。

1.4.2 生化指標 入院24 h內及干預5～7 d后，采集患兒空腹靜脈血液，檢測白細胞計數、前白蛋白(Prealbumin，Pa)、C-反應蛋白(C-reactive protein ，CRP)等指標，均使用DXC800全自動生化分析儀檢驗。

1.4.3 家屬照護行為 干預5～7 d后，根據張冬梅等[7]設計的照顧者行為問卷，由護理人員評價家屬照護行為，量表總分51分，分數越高則照顧行為越好。

1.4.4 其他 記錄患兒咳嗽、發熱消失時間、住院時間及醫療費用。

1.5 統計學方法 運用SPSS 18.0統計軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后患兒PTSD評分 觀察組中檢出PTSD癥狀患兒23例(9.16%)，對照組檢出61例(24.30%)，2組PTSD癥狀檢出率差異有統計學意義(χ2=20.645，P<0.001)。觀察組患兒PTSD各維度評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預后2組患兒PTSD評分比較分)

2.2 干預后家屬照護行為評分及患兒情況 干預后，觀察組患兒家屬照護行為評分為(27.37±5.64)分，對照組為(22.69±4.05)分，2組差異有統計學意義(t=10.678，P<0.001)。觀察組患兒發熱、咳嗽的消失時間及住院費用、住院時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預后患兒病癥消失時間、住院費用、住院時間對比

2.3 患兒生化指標 干預前，2組患兒白細胞計數、PA、CRP差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組患兒上述指標比干預前均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 干預前后2組患兒生化指標對比

3 討論

兒童是肺炎的高發群體[8]，肺炎每年造成約120萬5歲以下兒童死亡[9]，導致死亡的主要并發癥為中毒性休克及心力衰竭，并發癥的高危性對小兒肺炎的護理提出了嚴苛的要求[10]。近年來臨床針對小兒肺炎的護理研究主要在于全程干預，如對癥護理及心理干預等，但是小兒肺炎群體有其特殊性，生理及心理反應比成年人更加敏感。PTSD是一種精神障礙，重癥肺炎患兒是PTSD的高發群體，加大了護理工作的難度。

預警護理要求相關護理人員對患兒、疾病等進行總結分析，護理前即預估可能存在的風險及病情變化，提前做好預警工作，防止護理中的不良事件，提高護理安全性[11-12]。團體干預是一種共同參與式的護理模式，護理過程中納入病友、家屬及醫務人員，可滿足肺炎患兒的情感支持需求和照護需求。本次研究中觀察組患兒家屬的照護評分優于對照組，這即是因為團體干預增強了患兒家屬的知識儲備、掌握小兒肺炎的照護技巧及退燒措施等，護理人員、患兒家屬等團體成員與患兒共同承擔風險，加之預警干預為患兒提供了更加安全有效的保障，從而改善了患兒家屬照護行為[13]。

此外，患兒家屬為基礎的團體干預對改善創傷應激障礙評分也有良好作用。本次研究結果表明觀察組患兒創傷應激障礙評分顯著優于對照組，這是因為團體干預有助于疏導患兒感情，在與預警護理共同作用下，可減輕疾病及陌生環境對患兒生理及心理的負面影響。本次研究中觀察組患者發熱、咳嗽的消失時間明顯短于對照組，可見預警干預+團體護理有利于患兒生化指標恢復，改善預后，也減少了住院時間。但兩組患者炎癥因子改善程度無明顯差異，這需要進一步探究。

綜上所述，預警干預聯合團體干預可預防患兒出現PTSD癥狀，改善患兒家屬的照護行為，對患兒早日康復有重要意義，值得臨床推廣應用。