回饋式健康教育聯合營養干預在糖尿病腎病維持性血液透析患者中的應用價值

冉維霞，楊飄雪，樓小英

(義烏市中心醫院 腎內科，浙江 義烏 322000)

糖尿病腎病是糖尿病微血管慢性并發癥中常見的一種類型，維持性血液透析是患者維持生命的一種腎臟替代治療方式，然而長期透析可致低蛋白血癥、微炎癥等不良狀態，不利于患者臨床預后[1-2]。單純的營養干預效果有限[3]，現階段加強患者透析后的營養護理日益受到重視?；仞伿浇】到逃侵附】到逃^程中，通過對患者教育內容掌握狀態進行不斷回饋和評估，針對患者未理解或理解存在錯誤方面，進行再次教育，直至患者完全掌握[4]。本研究將回饋式健康教育應用到糖尿病腎病維持性血液透析患者的營養干預中，以期提高患者依從性，改善患者營養狀態，改善預后。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年10月在義烏市中心醫院進行維持性血液透析的糖尿病腎病患者50例，均臨床資料齊全、血糖控制良好、規律透析時間>3個月、意識清醒且能夠配合護理人員的指導，排除合并其他原發性腎臟疾病或腎臟損害、心力衰竭或肝臟疾病、心腦血管嚴重并發癥、重度抑郁、嚴重的肝病及脾腫大者，排除存在腹腔積液、明顯水腫者和近期輸注白蛋白與血漿者。通過隨機數字表法分為觀察組與對照組各25例，均接受常規護理和營養干預一年，觀察組同時給予回饋式健康教育。對照組中男13例，女12例；年齡51～76歲，平均(61.45±5.06)歲；Mogenson 糖尿病腎病分期Ⅲ期18例，Ⅳ期7例；透析時間4～63個月，平均(39.17±15.77)個月；文化程度：大專及以上9例，初高中14例，小學2例。觀察組中男14例，女11例；年齡50～75歲，平均(61.94±5.73)歲；Mogenson 糖尿病腎病分期Ⅲ期17例，Ⅳ期8例；透析時間5～64個月，平均(39.41±15.64)個月；文化程度：大專及以上10例，初高中12例，小學3例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 常規護理 包括健康教育、生活護理、動靜脈內瘺自我護理指導等。

1.3 營養干預 選擇個別指導與集體宣教、小講課等方式對患者和家屬進行營養宣教，指導患者與家屬依照患者年齡、身高、體質量、活動強度等計算每日需要的熱量。發放“等值食物交換表”，指導其進行食品換算與膳食攝入計算。每月可依照患者生化指標指導患者調整飲食中碳水化合物、蛋白質、脂肪的攝入。

營養物質補充：①能量。鼓勵患者攝入高熱量食物，<60歲者攝入量為35 kcal/(kg·d)，≥60歲者30～35 kcal/(kg·d)，其中糖類占55%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質占15%～20%。②蛋白質。透析者對于蛋白質的攝入量應遠高于正常健康人，依照患者每周透析次數，如3次者攝入量應>1.2 g/(kg·d)，其中動物蛋白質攝入量應超過50%，例如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。③脂肪。脂肪攝入量為40～60 g/d，高脂血癥者注意限制膽固醇攝入，食用魚類和禽類的肉較好，烹飪用的油以植物油為主，注意避免進食無鱗的魚以及動物內臟與蟹類等。④鈉、鉀、水。鈉攝入量依照患者尿量和透析次數制定，每周透析次數為3次者鈉鹽攝入量為3～4 g/d，無尿者限制鉀攝入量，2～4 g/d，無尿或少尿者限制水攝入量，透析期間體質量增長控制在0.8～1.0 kg/d為佳。⑤鈣、磷。限制磷攝入量，進餐時服用碳酸鈣，降磷的同時補充鈣劑，鈣攝入量1.0～1.2 g/d，注意補充活性維生素D。⑥維生素、微量元素。補充水溶性維生素，適當補充微量元素。

1.4 回饋式健康教育

1.4.1 準備 成立健康教育小組，由護士長1名、?？漆t生1名、責任護士5名共同組成。由護士長擔任組長，負責對責任護士進行回饋教學理論和技巧的培訓，采用回饋教學法測評工具進行考核，小組成員均經考核合格后上崗。

1.4.2 評估教育 評估患者自護知識、依從性、健康狀態，收集資料確認患者具體存在的問題及相關影響因素，制訂個性化教學目標與方案。依照計劃向患者演示維持性血液透析的目的、方法、注意事項、常見并發癥，講解營養干預知識，解答患者問題，幫助其順利完成制定居家飲食護理目標，告知其重要性。

1.4.3 信息回饋 患者通過自己的語言復述學習到的疾病、飲食、運動等知識，講述熱量攝取、飲食安排計算方式等，并對教育內容進行針對性提問。教育人員對正確回答給予肯定及鼓勵，存在誤差回答及時糾正，耐心講解，直至患者完全理解。

1.4.4 效果評價 評估患者健康知識及技能掌握狀態，記錄出現的問題，作為下一次跟蹤工作的重點方向，依照患者個體情況，與患者一起共同制定相關健康目標。登記患者聯絡方式，鼓勵患者及其家屬關注本院血液透析微信公眾號，告知參與教學的護士與責任醫生聯系途徑與方式。

1.4.5 跟蹤管理 每周對患者進行一次調查，評估患者血壓、血糖、血脂、體質量，評估其依從性、堅持科學飲食等情況，要求患者對自我行為進行評價，根據評估最終結果制訂下一步管理方案。

1.5 觀察指標

1.5.1 營養學指標 采集患者空腹靜脈血4 mL，檢測血清前白蛋白(PA) 、白蛋白(ALB) 、轉鐵蛋白(TRF) 含量，計算每日攝入蛋白量(DPI)與蛋白分解率(nPCR)。

1.5.2 人體測量指標 測量患者體質量指數 (BMI)、 中臂肌圍( MAMC)、中臂圍 ( MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF) 。皮脂計測量肱三頭肌腹部的皮脂厚度即為TSF，MAMC=MAC-3.14×TSF。

1.5.3 自我管理能力 通過自我管理量表(PIH)[5]評價，量表包括疾病知識掌握、自我監測、核心管理能力，共11個條目，每條目包含9個選項，分值由0～8分依次往上遞增，非常不好(6～8分)、一般(4～5分)、非常好(0～3分)。總得分為11個條目平均分，分值越高代表自我管理能力越差。

1.5.4 疾病不確定感 通過疾病不確定感量表(MUIS-A)[6]評價患者疾病不確定感，該量表包括不一致性、不明確性、不可預測性、復雜性，共32個條目。每個條目以Likert 5級計分法評分，從“完全不同意”到“完全同意”給予1～5分評價。總得分為32個條目平均分，分數越高代表疾病不確定感水平越高。

1.5.5 生活質量 通過生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[7]評價患者生活質量水平，該量表屬于自評問卷，包含4個維度，20個因子共74個條目。從軀體功能、心理功能、生活狀態、社會功能評價，每個條目以Likert 5級計分法評分，依次從“極差”到“極佳”給予1～5分評價，總得分為74個條目平均分，分數越高，代表生活質量水平越高。

1.6 統計學方法 通過SPSS23.0統計學軟件分析，獨立、正態、方差齊資料組間比較通過t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養與人體測量指標 干預前，2組患者的ALB、PA、TRF、DPI、nPCR水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；干預1年后，2組患者上述營養指標均較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。干預前后，2組患者的BMI指數、MAC、TSF、MAMC比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 干預前后2組患者營養指標比較

2.2 自我管理能力 干預前，2組患者自我管理量表評分差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組自我監測、疾病知識掌握、核心管理能力評分較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后2組自我管理量表得分比較分)

2.3 疾病不確定感與生活質量 干預前，2組MUIS-A評分、GQOLI-74評分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預1年后，2組MUIS-A評分降低、GQOLI-74評分升高，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后2組疾病不確定感與生活質量水平比較分)

3 討論

營養不良被定義為能量或蛋白質的攝入量不足、吸收出現障礙或丟失過多導致特異性營養缺乏癥狀與體征，在血液透析患者中的發生率達到23%～76%，甚至其中 6%～8% 為嚴重的營養不良[8-9]。營養狀況影響維持性血液透析患者生存率與生活質量，因此有效改善維持性血液透析患者營養狀況，進一步提高患者生活質量成為臨床護理工作的重點。本研究對糖尿病腎病維持性血液透析患者進行營養干預，通過全面科學控制患者攝入總熱量，指導患者保證糖、脂肪、蛋白質三大營養元素以及維生素和無機鹽的均衡攝入，在幫助患者有效控制血糖水平的同時又保證每日所需營養支持，改善營養狀況[10]。結果顯示，經過1年的干預，患者的營養狀況均得到顯著改善。

傳統的營養干預宣教模式往往只是注重健康教育內容的灌輸，而未關注患者對健康教育內容的接受和理解情況，患者易遺忘和混淆相關健康知識，影響干預效果?；仞伿浇】到逃袁F場教學方式，注重護患溝通，教育內容雙向反饋，有利于幫助患者順利掌握和利用相關知識，通過重建知識水平來樹立健康信念，促進形成健康行為[11]。本研究中，干預后2組患者的營養狀況、自我管理能力差異顯著，觀察組均顯著優于對照組?？梢姡仞伣虒W使觀察組患者主動參與到健康教育活動中，更好地掌握健康知識，循序漸進控制飲食，在改善營養狀況的同時亦提高患者自我監測、疾病知識掌握、核心管理能力。

此外，本研究中觀察組干預后患者疾病不確定感低于對照組，生活質量水平優于對照組，分析原因可能為常規健康教育是單向信息傳遞過程，患者對信息理解及掌握程度有限，醫護人員未對其知識掌握情況及時評價和反饋，患者不確定感強?；仞伿浇】到逃⒅貙颊邆€性化情緒化管理，增強患者信心，促進疾病康復，提高生活質量。而本研究中2組患者干預前后的BMI指數、MAC、TSF、MAMC比較均無明顯差異，這可能是由于本研究納入的樣本量較少，后續可擴大樣本量，進一步進行研究。

綜上所述，回饋式健康教育聯合營養干預可有效改善糖尿病腎病維持性血液透析患者營養狀態，提高患者自我管理能力，降低疾病不確定感，提高生活質量。