臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐研究

蘇群英 朱曉瑩 羅春英 黃炳臣 王娟 龍喜帶

【關(guān)鍵詞】 崗位勝任力;臨床病理;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號：G642 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.017

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。我院臨床病理專業(yè)基地自2015年成立以來，教學(xué)團(tuán)隊(duì)高度重視病理住培學(xué)員的教育教學(xué)，通過學(xué)習(xí)、實(shí)踐及探索，構(gòu)建了以崗位勝任力為目標(biāo)的培訓(xùn)考核體系，包括以下五大模塊：專業(yè)課程體系構(gòu)建、臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)、臨床綜合能力培養(yǎng)、質(zhì)量控制管理、科研能力提升。初步構(gòu)建了適合本基地的臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 專業(yè)課程體系構(gòu)建

我院病理住培專業(yè)基地成立伊始，組建了由科主任牽頭的住培教學(xué)組，主要成員均為副高及以上職稱醫(yī)師/教師，下設(shè)秘書一名，住培教學(xué)組的職責(zé)主要是構(gòu)建病理住培課程體系，指導(dǎo)教學(xué)實(shí)施與改進(jìn)，指導(dǎo)教學(xué)管理與質(zhì)控工作。

1.1 明確培養(yǎng)目標(biāo)

“勝任力”于1973年由美國哈佛大學(xué)的心理學(xué)家David McClelland首次提出，指在某一工作崗位中將卓越成就者與普通者區(qū)別開的深層次特征。醫(yī)學(xué)生崗位勝任力是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作的綜合能力。探索構(gòu)建以崗位勝任力為核心的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程體系，才能系統(tǒng)性地、規(guī)范性地提高住院醫(yī)師的臨床病理診斷思維能力和職業(yè)素養(yǎng)，學(xué)員畢業(yè)后能勝任崗位要求。臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是病理醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)合格的病理醫(yī)師的必由之路[1～2]。培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的理論知識和熟練的取材技能，能獨(dú)立開展日常病理診斷工作的病理醫(yī)生，是我院病理住培的主要目標(biāo)。

1.2 依據(jù)本專業(yè)基地特點(diǎn)，設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容與時(shí)間安排

根據(jù)國家衛(wèi)健委頒布的《臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》，住培學(xué)員的培訓(xùn)時(shí)間為36個(gè)月，以在臨床病理科輪轉(zhuǎn)為主，輔以超聲醫(yī)學(xué)科、放射醫(yī)學(xué)科及相關(guān)臨床等科室輪轉(zhuǎn)的形式開展。結(jié)合我院的教學(xué)能力和病人資源，做出如下安排（表1）。

1.3 教學(xué)課程體系的構(gòu)建、優(yōu)化與改進(jìn)

臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)知識體系主要包括入科教育、病理診斷專業(yè)知識和取材技能、病理技術(shù)技能、臨床綜合能力素質(zhì)及臨床科研的培訓(xùn)，具體課程安排見表1。授課內(nèi)容以劉彤華主編的《診斷病理學(xué)》為主，同時(shí)配備《阿克曼病理學(xué)》《WHO腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》等參考書[3]。第一階段（第1～12個(gè)月）的學(xué)習(xí)主要以建立基礎(chǔ)知識框架為主，以熟練掌握不同標(biāo)本的取材及各系統(tǒng)疾病常見病、多發(fā)病（包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、淋巴造血系統(tǒng)及軟組織系統(tǒng)）的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二階段（第13～24個(gè)月）以學(xué)員為中心通過在臨床實(shí)踐中大量的閱片，以問題為向?qū)В鑼χR框架進(jìn)行知識庫的擴(kuò)展與延伸達(dá)到知其所以然，構(gòu)建規(guī)范的臨床病理診斷思維模式。第三階段（第25～36個(gè)月）學(xué)員獨(dú)立完成常見疾病的病理診斷工作，指導(dǎo)其解決罕見病種和疑難病例的診斷，提升臨床綜合素質(zhì)能力。

2 課程體系的教學(xué)實(shí)施

2.1 建立導(dǎo)師責(zé)任制

學(xué)員入科后，按照“一對一”和“輪轉(zhuǎn)式”導(dǎo)師制，安排匹配學(xué)員-導(dǎo)師，通過一對一的帶教模式，讓學(xué)員盡快適應(yīng)病理工作的環(huán)境，熟悉病理科工作流程并投入到臨床病理診療的學(xué)習(xí)中[4]。基于本院病理亞專科病理診斷模式，“輪轉(zhuǎn)式”帶教模式安排學(xué)員跟隨不同帶教導(dǎo)師深入學(xué)習(xí)亞專科知識。為提高帶教導(dǎo)師專科水平及教學(xué)質(zhì)量，科室定期派送帶教教師參加全國病理規(guī)范化培訓(xùn)會議，通過學(xué)習(xí)新的基地管理和教學(xué)方法，結(jié)合本基地的實(shí)際情況不斷改善管理和持續(xù)改進(jìn)教學(xué)方法。

2.2 突出病理專業(yè)特色，綜合應(yīng)用多種教學(xué)方法

依據(jù)學(xué)員學(xué)習(xí)的規(guī)律，融合設(shè)計(jì)多種教學(xué)方法：集中授課、組織學(xué)生開展疑難病例討論[5]、讀書匯報(bào)，學(xué)生學(xué)習(xí)講課，輔以案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、線上教學(xué)等教學(xué)手段。每周安排三次教學(xué)活動，兩周一次疑難病例匯報(bào)。周一為住培學(xué)員的讀書匯報(bào)，以學(xué)員學(xué)習(xí)講課為教學(xué)手段，授課內(nèi)容緊扣本月系統(tǒng)疾病培訓(xùn)主題，講授解剖學(xué)與組織形態(tài)學(xué)。學(xué)員每年在導(dǎo)師指導(dǎo)下主持讀書匯報(bào)5次，既鍛煉學(xué)員的表達(dá)能力、增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自信心，又能通過反復(fù)講課鞏固知識點(diǎn)。周三亞專科的教師講授該系統(tǒng)疾病的病理診斷規(guī)范，以臨床病理診斷思維的培養(yǎng)為核心內(nèi)容，通過PBL教學(xué)手段以問題為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)疾病是動態(tài)的發(fā)展，授課中要引領(lǐng)學(xué)員在形成基本的思維模式基礎(chǔ)上訓(xùn)練，不是呆板固定的思維模式而是動態(tài)的思維。周四安排高級職稱醫(yī)師通過CBL教學(xué)手段講授該系統(tǒng)疑難病例的診斷思路。待該系統(tǒng)的理論授課結(jié)束后，從病例庫中挑選典型病例，并在顯微鏡下帶教讀片，結(jié)合理論課內(nèi)容進(jìn)行診斷思路的講授，初步形成對各系統(tǒng)常見病及多發(fā)病的臨床診斷思維[6]。

2.3 臨床病理實(shí)踐技能規(guī)范化教學(xué)

病理大體標(biāo)本的取材是病理醫(yī)生的重要技能，也是臨床病理規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。取材規(guī)范化培訓(xùn)安排在規(guī)培第一階段，采取“一對一帶教”和“老帶新”相結(jié)合的教學(xué)方法。一對一帶教是指主治以上醫(yī)師指導(dǎo)學(xué)員認(rèn)識大體標(biāo)本（如胃癌根治性標(biāo)本、乳腺癌根治標(biāo)本等），并指導(dǎo)如何選取標(biāo)本;老帶新由高年級住培學(xué)員指導(dǎo)低年級學(xué)員取材，通過老帶新，既能促進(jìn)學(xué)員之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，又能培養(yǎng)學(xué)員的帶教能力和責(zé)任感。

2.4 常規(guī)病理技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)

常規(guī)病理技術(shù)作為病理醫(yī)生需要熟悉并掌握的內(nèi)容，包括病理制片技術(shù)、免疫組化染色、特殊染色、細(xì)胞學(xué)巴氏染色及分子病理技術(shù)。選擇主管技師以上醫(yī)師，對住培生進(jìn)行一對一式培訓(xùn)，使其熟悉常規(guī)病理技術(shù)操作流程，掌握病理切片、免疫組化染色等技術(shù)。鼓勵(lì)學(xué)生積極參與我院病理技術(shù)切片比賽，并對表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)員給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

3 培養(yǎng)病理住培生的臨床綜合能力

臨床綜合能力是病理醫(yī)師勝任崗位的重要目標(biāo)之一。臨床綜合能力包括：醫(yī)學(xué)知識、專業(yè)素養(yǎng)、人際溝通能力、診療能力。作為醫(yī)學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在專業(yè)知識和素養(yǎng)上注重培養(yǎng)學(xué)員扎實(shí)的診斷基礎(chǔ)和高度的責(zé)任心。病理診斷具有主觀性、局限性等特點(diǎn)，診斷醫(yī)師對于不典型或疑難病例切不可剛愎自用，應(yīng)注重與臨床醫(yī)師溝通合作，在帶教過程中教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)員參與臨床病歷討論會、與患者家屬溝通聯(lián)系，收集臨床資料，虛心會診，聽取多學(xué)科意見以提高人際溝通能力[7]。隨著分子技術(shù)的發(fā)展，病理診斷不僅是完成病理報(bào)告，更是向預(yù)測性診斷、治療性診斷轉(zhuǎn)變，因此在工作中帶教導(dǎo)師應(yīng)言傳身教，強(qiáng)調(diào)病理診斷對診療計(jì)劃的重要作用，借助分子技術(shù)新的檢測方法如免疫組化染色、分子病理學(xué)等輔助檢測不斷提高診療能力。如筆者之前遇到的一位“林奇綜合征”的患者，帶領(lǐng)學(xué)員積極與患者及其家屬溝通聯(lián)系，通過遺傳相關(guān)的知識宣教，建議其家屬行相關(guān)的檢測，積極開展疾病預(yù)防，取得較好的效果。

4 培養(yǎng)病理住培生的臨床科研思維

科學(xué)研究的目的是能夠解決臨床病理工作中遇到的問題并運(yùn)用其更好地服務(wù)臨床。臨床科研能力的培養(yǎng)內(nèi)容主要有a.臨床問題的挖掘;b.科研課題的設(shè)計(jì);c.課題的實(shí)施;d.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析;e.科研論文撰寫。這些項(xiàng)目的教學(xué)對培養(yǎng)病理住培生處理今后臨床病理工作中的問題，分析和解決問題的能力有較大的幫助，對提高其臨床科研思維、學(xué)術(shù)交流能力和臨床病理診療的能力均具有積極的作用。例如，針對學(xué)生感興趣的某個(gè)特殊病例，指導(dǎo)學(xué)生開展查閱文獻(xiàn)工作，熟悉該疾病臨床表征，再結(jié)合該病例特點(diǎn)撰寫個(gè)案研究報(bào)道[8]。

5 臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師生考核體系的建立

5.1 考核方法

考核評價(jià)是建立有效的師生考核體系，檢驗(yàn)學(xué)員和教師在培訓(xùn)中的質(zhì)量體現(xiàn)，教師通過考核結(jié)果反饋調(diào)整教學(xué)方式，優(yōu)化教學(xué)模式，因此，在考核中我們采取理論筆試、技能操作、鏡下診斷以及問卷星調(diào)查反饋表等雙向考核方法。

5.2 考核內(nèi)容

學(xué)員考核主要包括輪轉(zhuǎn)技術(shù)組培訓(xùn)的出科考核、診斷組取材規(guī)范及鏡下診斷符合率的季度考核以及每年規(guī)培單位統(tǒng)一執(zhí)行的年度考核，教師考核主要包括體系課程的教學(xué)質(zhì)量以及教師的師德考核。

5.3 考核措施

學(xué)員考核具體措施如下，（1）出科考核：階段培訓(xùn)結(jié)束后對學(xué)員進(jìn)行出科考核，針對本階段進(jìn)行理論、技能考核，主要以技能操作和筆試考核為主。（2）季度考核：導(dǎo)師將對每個(gè)學(xué)員工作量進(jìn)行季度考核，是否按規(guī)定完成相應(yīng)的病例數(shù)的取材、常規(guī)診斷的疾病類型和數(shù)量，同時(shí)抽查同種疾病的診斷質(zhì)量在每季度的符合率是否有提升，及時(shí)補(bǔ)充學(xué)員對該系統(tǒng)疾病的知識點(diǎn)的認(rèn)知及理解力。（3）年度考核：單位統(tǒng)一對學(xué)員進(jìn)行綜合性的考試，考核結(jié)果評為優(yōu)秀的學(xué)員科室將給予獎(jiǎng)勵(lì)。

教師考核主要從兩方面進(jìn)行，（1）醫(yī)院建立相應(yīng)的考核制度文件，嚴(yán)格對導(dǎo)師的帶教工作進(jìn)行監(jiān)督考核。每年度評選優(yōu)秀指導(dǎo)教師并予以獎(jiǎng)勵(lì)。（2）階段培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行師生的雙向評價(jià)以及導(dǎo)師與導(dǎo)師之間的同行評價(jià)，同時(shí)召開師生座談會、填寫調(diào)查問卷，及時(shí)溝通，通過評價(jià)反饋結(jié)果持續(xù)改進(jìn)。

6 培訓(xùn)成效

自2015年至今，本基地共接收了23名病理住培學(xué)員，其中5名學(xué)員已完成全部培訓(xùn)學(xué)習(xí)并通過了住培結(jié)業(yè)考試。2015年至今，基地住培學(xué)員積極申報(bào)本校科研課題，其中2人獲批立項(xiàng)2項(xiàng)，多人發(fā)表論文9篇，1名學(xué)員獲第三屆廣西住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能競賽三等獎(jiǎng)。5名畢業(yè)學(xué)員就職于三級甲等醫(yī)院，1名學(xué)員考上研究生。在歷年考核測評中，學(xué)員對本住培基地帶教評價(jià)滿意度均達(dá)到95%以上，位于本院各基地前列。迄今為止本基地獲得右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院“優(yōu)秀專業(yè)基地”1次，“優(yōu)秀教學(xué)秘書”1人次，“優(yōu)秀教研室”1次，“優(yōu)秀住培學(xué)員導(dǎo)師”2人次，“優(yōu)秀帶教老師”6人次，“優(yōu)秀規(guī)培秘書”1人次等榮譽(yù)稱號。

7 結(jié)語

以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床病理住院醫(yī)師培養(yǎng)中，我們以評價(jià)—反饋—改進(jìn)這一質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)路線，以學(xué)員為中心，探索構(gòu)建病理規(guī)培課程體系，在實(shí)踐過程中，注重與時(shí)俱進(jìn)，持續(xù)優(yōu)化與改進(jìn)教學(xué)培訓(xùn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，提高病理規(guī)范化培訓(xùn)的效果。制定規(guī)范的管理制度，通過教學(xué)實(shí)踐與反饋，不斷探索病理住培教學(xué)方法與改進(jìn)，結(jié)合本地實(shí)際情況，做好以崗位勝任力為核心的病理住培工作，為培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新型病理醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]盧瞳，彭新桂，趙振，等.構(gòu)建以崗位勝任力培養(yǎng)為核心的放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)課程體系的探索與實(shí)踐[J].中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2018，2（6）：438-441.

[2]鄭潔，張紅霞，周風(fēng)華.以崗位勝任力為導(dǎo)向的病理學(xué)碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量評價(jià)體系的研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2019，37（17）：46-47.

[3]陳伶俐，侯君，紀(jì)元，等.多形式的教學(xué)模式在臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)病理診斷教學(xué)中的運(yùn)用[J].中華病理學(xué)雜志，2019，48（2）：164-165.

[4]李維卿，朱青子，陳軍，等.多模式教學(xué)促進(jìn)臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，10（32）：8-10.

[5]袁靜萍，王衛(wèi)星，高利昆，等.臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與體會[J].中國組織化學(xué)與細(xì)胞化學(xué)雜志，2019，28（1）：94-97.

[6]吳峰，張華蓉，李蘇，等.臨床病理科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中病理診斷思維模式分析[J].中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2020，4（2）：112-115.

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[8]何萍，顧霞，李廣秋.淺談病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的科研思維培養(yǎng)[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，48（2）：67-68.

（收稿日期：2021-05-25 修回日期：2021-08-12）

（編輯：潘明志）