醫院電子病歷信息化標準體系探討

喬夢寒 新沂市人民醫院

使用電子病歷可以很大程度的提升醫院的整體管理水平，醫生可以通過電子病歷對患者的病情進行科學的分析進而制定出最佳的治療方案，幫助患者盡快恢復健康，醫院的電子病歷信息化標準體系的建設是現代發展的趨勢也是需求，可以促進醫院的整體發展。醫院的電子病歷在實際的建設中出現了一些問題，嚴重的影響著醫院得整體管理水平和發展。因此應該深入的分析問題的原因并制定相應的解決方案，來促進醫院電子病歷信息化的標準體系的建設。

一、醫院電子病歷信息化標準體系建設中出現的問題

醫院電子病歷信息化標準體系的建設中是需要以電子信息技術為基礎的，但是因為受到各種因素的影響，使得醫院在建設的過程中出現了一定的問題，這些問題得到解決才能更好地提升原有電子病歷使用，為患者進行更優質的服務。

（一）內容模板雷同

醫院的電子病歷信息化標準體系的建設對醫院的整體管理質量和患者的診斷過程有著很大的幫助。基于社會新形勢下，很多醫院在建立電子病歷的信息化標準體系時，通常會使用相同的模板進行記錄，使得不同醫院，或者同一個醫院不同科室的電子病歷填寫內容雷同，這樣的方式雖然可以有效的提升醫生填寫病例的效率，但是如果長期的使用這樣的管理方式會使得每個醫院的不同病例之間差異項很小，對醫生的診斷和治療方案不能提高能夠有效地依據，使得醫生的診斷時間變長，不利于醫院電子病歷信息化標準體系的建設和使用。

（二）醫生產生惰性

醫院的電子病歷信息化標準體系需要在電子信息技術和電子設備的基礎上開展的，電子病歷的系統可以復制粘貼，醫生可以通過復制粘貼的功能提高錄入病歷的速度，長期的使用這種功能，可以能讓醫生或者護士產生惰性，導致醫護人員的工作態度發生改變，在使用復制粘貼的功能時，還會導致醫護人員在錄入時忽略患者的實際病歷和特征，一時疏忽會導致患者病歷的內容相似，使得患者信息出現不匹配的現象。甚至還會出現病例中的描述的信息和患者不符，出現錯誤的錄入，影響一生為患者的診斷，發生醫療事故。

二、醫院電子病歷信息化標準體系建設措施

（一）明確醫院各個部門的職責

醫院的電子病歷信息化標準體系的建設質量，和醫院的醫院人員和管理人員的職業水平和素養有著直接的關系，所以在建設電子病歷的過程中，可以結合實際建設情況制定相應的規章制度，這是醫院建立電子病歷信息化標準體系的可靠依據。電子病例的信息化體系主要是將電子病歷作為核心，所有的管理都應該以電子病歷為核心，并根據HIS等建立獨立的質量管理體系，這樣的體系有著額很強的智能性，在電子病歷的整個形成過程進行嚴格的質量管控，因此為了科學合理的管理醫院的電子病歷信息化體系，應該嚴格的而控制電子病例的質量。醫院的管理層人員更是應該及時的學習先進的醫療知識，還要關注醫療機構頒布的一些條例，認真的學習并總結電子病例的相關規定，并為醫院的各個科室的醫護人員宣傳相關的規范知識。與此同時，醫院的管理人員還應該不斷地與信息技術人員進行學習和交流，了解電子病歷的質量管控的思路，根據這個來制定相應的質量控制標準。

（二）優化電子病例的模板

為了確保電子病歷的內容更加實用，應該將電子病歷的模板進行相應的優化和改進，并且模板中的內容必讀應該有記錄，還有階段總結以及患者的首次病歷記錄和入院記錄等等詳細的信息。醫院的不同科室之間也應該建立與自己科室緊密貼合的病歷模板，突出不同科室的不同特征。還應該對知情通知書進行改進，讓患者和家屬可以清楚的掌握手術的具體內容和風險項，比如將手術的步驟以及過程還有手術要點等等加入知情通知書中，通過這樣的方式來保證手術記錄的完整和規范性，進而使得患者和醫生的基本權益得到有效的保障。

（三）不斷地學習電子病歷信息化標準體系

醫院應該結合自身的經營項目和且具體的情況來調整電子病歷的信息化建設。不斷地提升醫護人員的信息技來實現電子病歷的有效應用，醫院應該組織醫護人員學習相關的信息技術，并重視電子病歷的信息化標準建設，在平時的工作中應該注重加強信息技術的學習，不斷地總結經驗。醫院應該加大對電子病歷信息化標準體系建設的人力和物力的投入力度，來支持該體系的建設，進而提高醫院的電子病歷管理水平。

三、結束語

隨著信息技術的飛速發展，我國的醫療衛生事業中也在不斷地建立信息化建設。當下基本上所有的醫院都已經建立了電子病歷信息化標準體系，電子病歷的使用可以在很大程度上提升我國的醫院管理水平。在建設的過程中應該注重明確部門職責，完善管理制定和電子模板，不斷的學習和總結經驗，更好的建設醫院電子病歷信息化標準體系。