托拉塞米對基底核區中等量腦出血行軟通道穿刺引流術后患者腦水腫狀態及神經功能的影響

馬 瓊，張保華

(1.通許縣中醫院神經內科，河南 通許 475400； 2.開封市中心醫院神經內科，河南 開封 475000)

腦出血是指原發性非外傷性的腦實質出血，其中基底核區是較為多見的腦出血部位。基底核腦出血疾病比較危急，若不及時治療，后期易引起偏癱，肢體僵硬麻木等。目前臨床上多采用軟通道穿刺引流術治療基底核中等量腦出血，可降低對腦組織的損傷，但腦水腫控制效果不佳[1]。有研究表明，托拉塞米可降低腦出血患者的腦水腫體積，促進神經功能恢復[2]。本研究旨在探究托拉塞米對基底核區中等量腦出血行軟通道穿刺引流術后患者腦水腫狀態及神經功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月本院就診的基底核區中等量腦出血患者129例，按照制定方案不同分為對照組和觀察組。對照組64例，男31例，女33例；年齡45～68歲，平均(56.67±8.24)歲；病程6～72 h，平均(38.65±11.53)h；破入腦室17例，非破入腦室47例。觀察組65例，男30例，女35例；年齡47～70歲，平均(58.65±7.31)歲；病程6～72 h，平均(39.15±17.11)h；破入腦室20例，非破入腦室45例。兩組基線資料(性別、年齡、病程、是否破入腦室)比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間可比。經顱腦CT、MRI等檢查納入符合《中國腦出血診治指南(2019)》[3]基底核區中等量腦出血的診斷標準，年齡45～70歲。排除肝腎功能損害、精神障礙等。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行軟通道穿刺引流術。局部浸潤麻醉，根據頭顱CT定穿刺點，避開大血管，做約1 cm切口，錐開顱骨及硬腦膜，自骨孔處順血腫長軸方向及介入平面引流管穿刺入血腫腔至血腫遠端，拔除導引鋼針，于引流管口處抽吸積液，手術成功的標志為出現半凝固液或暗紅色血液。敷料包扎，硅膠腦引流器連接遠端，建立完成軟通道引流。術后常規顱腦CT復查，調節引流方向及引流管深度，若引流管位置佳，自引流管將3萬～5萬U尿激酶與5 ml生理鹽水注入血腫腔液，夾閉1～2 h后再放開引流管，2～3次/d，引流7 d。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上行托拉塞米治療。將20 mg注射用托拉塞米(南京海辰藥業股份有限公司，國藥準字 H20061290，規格：20 mg/瓶)溶于10 ml生理鹽水，靜脈推注，1瓶/次，每隔12 h注射1次。

兩組均治療7 d，并術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標

①臨床療效：參照美國國立衛生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[4]比較兩組患者臨床療效。 NIHSS 評分降低大于90%為痊愈，NIHSS 評分降低45%～90%為顯效，NIHSS評分降低18%～45%為有效，NIHSS評分降低小于18%為無效。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。②腦水腫狀態和手術效果：比較兩組患者治療后腦水腫狀態及手術效果。根據顱腦CT計算術后7 d腦水腫體積。記錄術中出血量、腦室出血清除時間、手術時間與腦脊液恢復正常時間。③神經功能：根據臨床神經功能缺損程度量表(clinical neurologic deficit scale，CNDS)評分[5]，比較治療前、治療后7 d、15 d、30 d兩組患者的神經功能。總分0～45分，分數越高代表神經缺損越嚴重。④不良反應：比較兩組治療后不良反應。包括頭痛、腹瀉、電解質紊亂等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的臨床總有效率93.85%(61/65)高于對照組78.13%(50/64)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n， %)

2.2 腦水腫狀態和手術效果

觀察組術后7 d腦水腫體積、術中出血量、手術時間、腦室出血清除時間、腦脊液恢復正常時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者腦水腫狀態和手術效果比較

2.3 神經功能

兩組CNDS評分治療后7～30 d呈逐漸降低趨勢，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者神經功能比較(分，

2.4 不良反應

對照組頭痛1例，腹瀉1例，電解質紊亂2例；觀察組電解質紊亂1例。對照組總不良反應率6.25%(4/64)高于觀察組1.54%(1/65)，但兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.8004，P>0.05)。

3 討論

基底核區中等量腦出血是神經外科的危重疾病，腦出血過多引起腦水腫，易引起腦疝。據流行病學證實[6]，基底核區中等量腦出血多見于中老年人，其中男性的發病率較高。現臨床多采用軟通道穿刺引流術治療基底核腦出血，可引流血腫，但術后易引起電解質紊亂[7]。有研究表明，托拉塞米治療腦出血患者，可減輕神經功能缺損，促進患者恢復[8]。

腦出血患者的血腫易壓迫周圍腦組織，促進紅細胞裂解釋放凝血酶，進而增強神經毒性。軟通道穿刺引流術可引流腦組織多余的水腫液，減輕神經毒性。托拉塞米特異性作用在髓袢升支粗端，拮抗Na+/K+/2Cl-載體，促進Na+、K+等隨尿排出，進而降低腦水腫，改善血液流變學，以降低血腫形成及對腦組織的壓迫，進而降低紅細胞裂解速度，減少凝血酶的釋放，從而降低神經細胞毒性[9]。本研究結果顯示，觀察組的臨床總有效率93.85%(61/65)高于對照組78.13%(50/64)；兩組CNDS評分治療后7～30 d呈逐漸降低趨勢，且觀察組低于對照組。表明托拉塞米聯合軟通道穿刺引流術治療基底核區中等量腦出血患者可改善腦出血狀態，減輕神經毒性，改善神經功能。

情緒躁動、體力勞動過度等引起血壓急劇升高，致使腦血管破裂出血，腦內或腦與顱骨之間形成大量血液，壓迫腦組織，進而形成腦水腫，致使腦脊液壓力異常。本研究結果顯示，觀察組術后7 d腦水腫體積、術中出血量、手術時間、腦室出血清除時間、腦脊液恢復正常時間均低于對照組，表明托拉塞米聯合軟通道穿刺引流術治療基底核區中等量腦出血患者減輕腦水腫體積，縮短手術時間，促進腦脊液恢復。軟通道穿刺引流術可清除血腫，降低腦組織壓迫，進而減輕腦水腫體積；可避免傳統手術的大量術中出血，進而縮短手術時間，促進腦脊液恢復正常。托拉塞米促使交感-腎上腺髓質系統興奮，及血液中兒茶酚胺分泌增多，增強凝血功能，從而降低術中出血量，縮短手術時間；出血量的降低，致使顱內血腫的形成減少，進而降低血腫對周圍腦組織的壓迫，從而縮小腦水腫體積；血腫減少，致使顱內壓降低，從而改善腦脊液壓力，促進腦脊液恢復正常[10]。聯合應用更有效減輕腦水腫，改善手術效果。

軟通道穿刺引流術可改善基底核區腦出血患者的腦水腫，但術后長期禁食可能引起低鉀血癥風險。托拉塞米可促進基底核區腦出血患者的神經功能恢復，但可能刺激顱內痛覺感受器，經痛覺傳導通路傳入大腦皮層，進而導致頭痛；托拉塞米屬于磺酰脲吡啶類利尿藥，長期應用可能刺激胃腸道，引起腹瀉[11]。本研究結果顯示，對照組總不良反應率6.25%(4/64)高于觀察組1.54%(1/65)，但兩組比較差異無統計學意義，表明托拉塞米聯合軟通道穿刺引流術治療基底核區中等量腦出血患者的安全性較高，利于患者恢復。

綜上所述，托拉塞米聯合軟通道穿刺引流術治療基底核區中等量腦出血患者通過促進Na+、K+等隨尿排出以改善腦水腫狀態，降低神經細胞損害，改善神經功能和手術效果，不良反應甚微，療效優于單純軟通道穿刺引流術，值得臨床推廣應用。