單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌患者的療效觀察

張 典，郎保平，張 超

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院胸外科，河南 洛陽 471009)

肺癌屬于常見惡性腫瘤，據相關數據統計結果顯示，其位于我國惡性疾病發病率與病死率最高位[1-2]。目前，肺葉切除術是治療早期肺癌外科標準原則，同時也是臨床治療肺癌重要方式之一[3]。2006年NCCN治療指南對大量數據研究結果進行總結，將胸腔鏡手術作為治療早期肺癌標準術式，而目前國際上并無統一的標準胸腔鏡手術[4]。臨床常用術式為三孔法胸腔鏡手術切除術，具有較高臨床效果，但隨微創理念深入、技術革新、經驗累積，開始探索多種微創術式。單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術被提出，其具有創傷性小、安全性高且住院時間較短等優勢，但對于其臨床效果仍備受爭議[5]。本研究選取本院接收的92例早期肺癌患者作為研究對象，旨在分析單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術的治療效果。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月至2020年7月接收的早期肺癌患者92例，其中接受單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術治療的46例患者作為單操作孔組，接受常規多孔胸腔鏡肺葉切除術治療的46例患者作為多孔組。單操作孔組：男24例，女22例；年齡43～60歲，平均(51.47±4.21)歲；腫瘤位置為左肺19例，右肺27例；腫瘤直徑1.4～5.6 cm，平均(3.45±1.02)cm。多孔組：男21例，女25例；年齡42～61歲，平均(51.16±4.45)歲；腫瘤位置為左肺20例，右肺26例；腫瘤直徑1.2～6.2 cm，平均(3.67±1.22)cm。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標準

①納入標準：經CT、磁共振成像、腹部彩超、支氣管鏡、穿刺活檢等診斷為肺癌；符合TNM分期中Ⅰ～Ⅱ期；具有完整臨床病歷資料者；符合手術指征并采用手術治療者；知情本研究，并簽訂同意協議書者。②排除標準：術前有放化療治療史者；合并嚴重心、腎、肝等其他重要臟器嚴重病變者；轉移性肺癌者；手術禁忌證者；麻醉禁忌證者；嚴重認知障礙或者精神障礙而無法配合者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 兩組均行全身麻醉，麻醉起效后行雙腔氣管插管，采用健側半俯臥位，置軟墊來加寬對側間隙，術者與扶鏡者立于腹側，助手立于背側。

1.3.2 單操作孔組 接受單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術治療。于第7肋間或者第8肋間腋中后線行1 cm左右切口作為進鏡孔；于第4或者第5肋間腋前線處行長約4 cm左右切口做操作孔。經肋間隙進胸，無需將肋骨撐開，經鏡口對胸膜腔狀況予以觀察，并協助切開操作孔，同時放置切口保護套，由操作孔觸摸或者行胸部CT明確病變部位。術中利用30°鏡，采用超聲刀或者電鉤實施組織游離、切割以及止血，利用吸引器輔助牽拉、暴露和鈍性分離。肺葉切除均屬于解剖性肺葉切除，無固定模式切除肺組織結構，需結合肺裂發育狀況，具體為：①取血管鉗或者電凝鉤對下肺韌帶予以鈍性游離，對第9組淋巴結予以清掃。②將肺門前縱隔胸膜打開，對肺靜脈予以游離，分離后用直線切割縫合器實施切斷或者縫線結扎。③對深面肺動脈鞘周圍組織和周圍淋巴結予以分離，使用內鏡血管夾夾閉小血管或者直接縫線結扎，用直線切割閉合器，對較大血管予以切斷閉合，在切割縫合期間若有必要可臨時將鏡孔與操作孔功能進行臨時交換。④將血管處理完畢后，分離與解剖支氣管與周圍淋巴結組織，將第10、11組淋巴結清掃完成后，使用閉合器對支氣管予以閉合后切斷，將靶支氣管閉合后行鼓肺確認，后常規行縫線縫合加固。⑤針對發育不全肺裂，取標本裝至無菌手套經操作孔取出。⑥常規將剩余淋巴結清掃，右側掃第2、4、7、8、10～12組淋巴結，左側則清掃4～6、10～12組淋巴結。手術完成后經鏡孔內置胸腔引流管。

1.3.3 多孔組 接受常規多孔胸腔鏡肺葉切除術治療。取第7或者第8肋間腋中線行1 cm切口作鏡孔，內置30°胸腔鏡；于第4或者第5肋間腋前線行3～4 cm切口做主操作孔；于第7或者第8肋間腋后線與肩胛下角線間行1～2 cm切口做操作孔。術者立于腹側，操作步驟與單操作孔組相似。針對直徑較小血管予以血管夾或者4#縫線結扎，針對直徑較粗肺靜脈、肺動脈、肺裂以及支氣管均直接行腔內直線切割縫合器進行處理，使用超聲刀或者電鉤聯合吸引器實施系統淋巴結清掃術。

1.3.4 術后干預 術后留觀1 d，確認無嚴重并發癥轉至普通病房。

1.4 觀察指標

①比較兩組圍手術期指標，包括手術時間、手術失血量、淋巴結清掃數、住院時間以及引流管置管時間。②比較兩組術后1 d、3 d、5 d疼痛度。依據視覺模擬量表(VAS)評估，分值為0～10分，分值越高則疼痛度越重。③比較兩組并發癥狀況，包括肺部感染、肺不張、肺漏氣>5 d、乳糜肺、切口感染等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間、住院時間、引流管置管時間、淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；單操作孔組手術失血量少于多孔組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組VAS評分比較

術后1 d、3 d、5 d單操作孔組VAS評分低于多孔組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較

單操作孔組并發癥發生率為8.70%與多孔組19.57%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組VAS評分比較(分，

表3 兩組并發癥發生率比較(n， %)

3 討論

自20世紀中葉起，肺癌發病率與病死率于全世界范圍內快速增長，在多個發達國家中，肺癌發病率和死亡率在男性常見的惡性腫瘤中位居首位，在女性常見的惡性腫瘤中位居第2位[6-7]。早期肺癌患者最佳治療方式為手術治療，隨微創技術與對美觀度追求提高和醫療技術、微創設備、器械發展與經驗積累，操作孔逐漸減少，但同時臨床治療效果爭議越來越大。因此，針對單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術的臨床具體價值需做進一步探究。

以往多種研究針對單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術與開胸手術對比，而針對單操作孔與常規多操作孔臨床治療效果比較研究較少。基于此，本研究對比單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術和常規多孔胸腔鏡肺葉切除術治療效果，具體如下：兩組手術時間、住院時間、引流管置管時間、淋巴結清掃數、并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。分析其原因可能為兩種術式均屬于微創手術，且手術步驟等相似。但本研究結果中，單操作孔組手術失血量少于多孔組，術后1 d、3 d、5 d VAS評分低于多孔組(P<0.05)。分析其原因可能為，常規多孔胸腔鏡肺葉切除術副操作孔位于腋后線或者肩胛下線，而背部肌肉的層次較多，肌層較厚，具有豐富血供，增加出血量，且后側肋間隙相對較為狹窄，增加副操作孔損傷肋間血管神經，加上器械進出與旋轉壓迫，進一步損傷肋間神經，導致術后疼痛發生。單操作孔與常規多孔相比，無需額外將背闊肌、肋間肌等肌肉切開，且操作孔在腋前線，該位置肋間隙相對較寬以及肋間肌較薄，便于器械在操作空間內操作，同時降低血管受損概率以及減輕對于骨膜摩擦損傷，從而實現在減少出血同時，降低術后疼痛度[8]。由此可知，單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術與常規多孔胸腔鏡肺葉切除術在住院時間、手術時間、淋巴結清掃數、引流管置管時間等無明顯差異，效果較為一致，而單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術能減少出血量以及減輕術后疼痛度，臨床應用價值相對較高。但單操作孔手術在臨床中仍面臨所有器械均在1個操作孔進行操作問題，筆者結合以往經驗總結整改意見，具體如下：最大限度避免同一時間多個器械操作，可遵循“一械多用”原則；必要時改用半俯臥位或者調整手術臺角度，依靠肺葉本身重力將下方組織結構暴露，可免除一些不必要器械使用和對肺組織牽拉。

綜上所述，早期肺癌患者采用單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術與常規多孔胸腔鏡肺葉切除術比較，其在住院時間、手術時間、淋巴結清除數、引流管置管時間等效果相似，但單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術能減少出血量，同時緩解術后疼痛度，臨床應用價值相對較高。