基于ERAS在伴有焦慮膝OA患者行TKA術(shù)中的應(yīng)用研究

代極靜 甘玉云 林媛媛 徐 麗 劉 靜 李 貞

膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）是最常見退行性關(guān)節(jié)疾病，其病程長且反復(fù)發(fā)作，患者常伴有嚴(yán)重心理障礙。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是膝骨關(guān)節(jié)疾病末期最有效治療手段。加速康復(fù)外科（ERAS）是指在圍手術(shù)期實施各種方法減少手術(shù)患者的應(yīng)激及并發(fā)癥，減少生理及心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，可以有效減少焦慮癥狀，加快患者的康復(fù)速度。課題組前期報道ERAS疼痛管理在TKA患者圍手術(shù)期對疼痛和早期康復(fù)的影響，研究發(fā)現(xiàn)新的疼痛管理下術(shù)后患者疼痛評分顯著改善，并有助于緩解患者焦慮癥狀[1]，在前期基礎(chǔ)上本課題將該疼痛管理應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎焦慮患者，探討該類患者焦慮和功能鍛煉依從性改善效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院關(guān)節(jié)外科在2018 年5 月-2019 年4 月接受TKA的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并且伴有焦慮癥狀患者120 例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各60 例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，保守治療無效；首次行單側(cè)TKA；否認(rèn)精神疾患，表達(dá)能力正常，術(shù)前焦慮自評量表[2]（SAS）標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分；入組患者簽署知情同意，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病患者；合并心肺重大疾病的患者。對照組男16 例，女44 例，平均年齡（66.30±8.09）歲，平均身高（160.3±7.86）cm，平均體質(zhì)量（63.23±6.98）kg；觀察組男13 例，女47 例，平均年齡（63.92±9.53）歲，平均身高（159.65±7.70）cm，平均體質(zhì)量（63.78±6.20）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組患者接受常規(guī)護(hù)理措施 術(shù)前完善術(shù)前準(zhǔn)備，例如高錳酸鉀溶液泡腳。術(shù)前30 min應(yīng)用氨甲環(huán)酸1 g靜滴，術(shù)中常規(guī)全麻下進(jìn)行TKA手術(shù)使用止血帶均≤90 min，手術(shù)均在2 h內(nèi)完成。術(shù)后1 h試飲水，2 h進(jìn)食少量半流質(zhì)，患肢均使用彈力繃帶包扎，患膝冷敷器或冰袋冷敷20 h，24 h內(nèi)拔出切口引流，解除彈力繃帶加壓；根據(jù)患者病情制定個性化的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)方案，術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行：下肢肌肉按摩放松運動、踝泵運動、股四頭肌肌力訓(xùn)練等；術(shù)后1天功能鍛煉：同“手術(shù)當(dāng)日”運動項目，增加屈膝30°、60°、90°、110°（仰臥、床邊、坐位、站位等）；術(shù)后2天功能鍛煉：同“術(shù)后第1日”運動項目，增加直腿抬高、助行器站立練習(xí)；術(shù)后第3天功能鍛煉：同“術(shù)后第2日”運動項目，增加助行器行走、平地弓步、墊高弓步；術(shù)后4天至出院功能鍛煉：同“術(shù)后第3天”增加康復(fù)雙向扶梯訓(xùn)練。患者術(shù)后第1天即給予皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療直至出院；術(shù)后前3天分別使用間歇式充氣壓力泵治療30 min，如若檢測有血栓時立即停止治療。

1.2.2 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，引入ERAS疼痛管理 ①成立疼痛管理小組強(qiáng)調(diào)以“責(zé)任制整體護(hù)理”為指導(dǎo)思想，落實“以患者為中心”理念，以管床的責(zé)任護(hù)師為基礎(chǔ)，患者的主治醫(yī)師及手術(shù)麻醉師為成員，組建ERAS疼痛管理小組。②術(shù)前將移動護(hù)理車推至患者床邊，播放膝關(guān)節(jié)置換科普視頻并介紹，讓患者了解TKA手術(shù)流程、圍手術(shù)期護(hù)理和術(shù)后疼痛的處理方法。③術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，疼痛管理小組責(zé)任護(hù)士在患者入院時即進(jìn)行疼痛評估，按疼痛分值分層管理，若評估分值≤3 分予以心理疏導(dǎo)及調(diào)整體位或囑臥床休息等相應(yīng)處理措施，每天動態(tài)評估1 次直至0 分，塞來昔布200 mg常規(guī)術(shù)前3 d口服；若疼痛評分4～6 分予以加用曲馬多及心理疏導(dǎo)，每天動態(tài)評估直至0 分；0.5 h后再評估一次，根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行相應(yīng)處理和記錄并動態(tài)評估分值直至0 分。若評估分值≥7 分予以嗎啡等加塞來昔布、帕瑞昔布等輔助藥物（鎮(zhèn)靜）加心理疏導(dǎo)，給予鎮(zhèn)痛處理后，0.5～1 h后再評估一次，根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行相應(yīng)處理和記錄并動態(tài)評估分值直至0 分。④術(shù)中麻醉方式行TKA患者應(yīng)用全身靜脈麻醉聯(lián)合髂筋膜、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯等麻醉。⑤術(shù)后主動預(yù)防疼痛，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)處即刻放置冰袋至20 h；每晚20：00 醫(yī)護(hù)共同查房，術(shù)后1～3 天每晚主動預(yù)防疼痛，予曲馬多100 mg肌注1 次預(yù)防性鎮(zhèn)痛，并及時評估記錄觀察療效。術(shù)后2 天內(nèi)給予氟比諾芬酯50 mg靜脈滴注，后改為口服塞來昔布200 mg Bid+曲 馬 多50～100 mg Bid至出院后1周左右酌情停藥，管床的責(zé)任護(hù)士分別于術(shù)后即刻和術(shù)后6 h及術(shù)后的每天動態(tài)評估疼痛和焦慮并記錄。

1.3 研究工具 ①疼痛程度：選擇數(shù)字等級評定量表[2]（NRS）評估疼痛程度：0 分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。②焦慮：焦慮自評量表（SAS）測定圍手術(shù)期患者焦慮狀態(tài)，每個量表各有20 項，分為4 級評分，并計算標(biāo)準(zhǔn)分，測評中SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50 分提示患者存在焦慮表現(xiàn)。③功能鍛煉依從性：采用患者疾病治療依從性測評表[5]進(jìn)行評價，共分為5 個條目，總分為25 分，其中≥20 分為依從性良好，＜20 分為依從性差。

1.4 資料收集方法 測評所有患者分別在術(shù)后6 h、術(shù)后第1 天、3 天及出院時患者的NRS評分，在術(shù)前、術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 天測評患者的SAS評分，在術(shù)后3 天測評患者的功能鍛煉依從性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間NRS評分比較 兩組患者術(shù)后6 h患者NRS評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后第1 天、第3 天及出院時NRS評分結(jié)果差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時間段NRS評分比較（ ±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后各時間段NRS評分比較（ ±s，分）

注：采用重復(fù)測量方差分析，時間效應(yīng)F=68.017，P ＜0.05；組間效應(yīng)F=59.161，P ＜0.05；交互效應(yīng)F=20.394，P ＜0.05

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 出院時觀察組 60 0.44±0.10 2.35±0.61 1.75±0.54 1.02±0.47對照組 60 0.61±0.20 3.75±1.36 2.00±0.55 1.72±0.64 t 1.036 7.280 2.505 6.832 P 0.302 ＜0.001 0.014 ＜0.001

2.2 兩組患者SAS 評分比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1 天SAS評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后第3 天SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后功能鍛煉依從性的比較 觀察組患者術(shù)后3 天功能鍛煉依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者SAS評分比較（ ±s，分）

表2 兩組患者SAS評分比較（ ±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第3 天 出院時觀察組60 60.38±5.45 60.57±6.63 45.53±7.31 35.42±8.63對照組60 61.43±5.10 64.15±6.95 53.43±9.31 45.43±10.92 t 1.089 0.712 5.169 5.574 P 0.278 0.478 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患者術(shù)后3天功能鍛煉依從性比較 例(%)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)前和術(shù)后的焦慮狀態(tài)會放大術(shù)后患者的疼痛，焦慮和疼痛均會降低患者的功能鍛煉依從性，延緩膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，降低患者對手術(shù)的滿意度。

3.1 ERAS疼痛管理可降低患者疼痛 表1 中顯示兩組患者術(shù)后6 h時NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮到患者術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用的神經(jīng)阻滯麻醉起到了決定性作用，而觀察組患者在術(shù)后第1、3 天及出院時的NRS評分明顯低于對照組，表示對患者的疼痛管理是有效的，護(hù)理人員對于疼痛知識的掌握和緩解焦慮方法對疼痛管理至關(guān)重要，疼痛管理小組定期進(jìn)行疼痛知識的補(bǔ)充。護(hù)理人員必須關(guān)注TKA患者的個體化服務(wù)，有足夠的責(zé)任心和相關(guān)的知識來處理各類復(fù)雜的問題，達(dá)到患者的快速康復(fù)，縮短住院日[3]。

3.2 ERAS疼痛管理能減輕患者焦慮情緒 通過ERAS疼痛管理實施，觀察組患者術(shù)后第3 天SAS評分低于對照組，說明ERAS疼痛管理可以有效緩解TKA術(shù)后患者的焦慮狀態(tài)，患者的術(shù)前焦慮狀態(tài)和疼痛放大效應(yīng)會使患者術(shù)后感受到膝關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀更明顯，遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)評分更低，患者術(shù)前的負(fù)面情緒和軀體化功能紊亂與TKA術(shù)后疼痛呈正相關(guān)[4]。術(shù)前積極的心理健康教育和有效的疼痛管理會減少患者的焦慮和抑郁癥狀，使得患者感覺到更少的疼痛，得到更好的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[5]。通過交流增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任和對手術(shù)的信心，能有效緩解患者的恐懼和焦慮，提高了患者的心理承受閾，可有效的減少因焦慮而產(chǎn)生對術(shù)后疼痛的放大效應(yīng)，有利于術(shù)后疼痛控制，改善了患者的就醫(yī)體驗。

3.3 ERAS疼痛管理可提高患者功能鍛煉依從性 本研究觀察組患者術(shù)后3 天功能鍛煉依從性良好率高于對照組，表明ERAS疼痛管理可以明顯提高TKA患者的功能鍛煉依從性，因為減少了患者的疼痛和焦慮，從而使患者主動進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少了膝關(guān)節(jié)周圍組織粘連，增強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)周圍的肌力，提高了患者對手術(shù)的整體評價，從而得到了更好的膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能，同時也增強(qiáng)了團(tuán)隊合作，強(qiáng)化了醫(yī)麻護(hù)專業(yè)技能、增強(qiáng)了自信心、實現(xiàn)職業(yè)價值[4]。

綜上所述，ERAS疼痛管理使焦慮患者TKA術(shù)后疼痛得到緩解，減少焦慮情緒，提高膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性。