布托啡諾不同給藥途徑用于剖宮產(chǎn)的效果評(píng)價(jià)

郟永華

（江陰市長(zhǎng)涇醫(yī)院，江蘇江陰 214411）

剖宮產(chǎn)是解決產(chǎn)婦不能自然分娩的有效分娩方式，最大程度保證胎兒及產(chǎn)婦的生命安全，但手術(shù)創(chuàng)傷、子宮收縮等均給產(chǎn)婦術(shù)后帶來疼痛不適[1]，且術(shù)后泌乳及早期康復(fù)亦是困擾產(chǎn)婦的臨床問題[2]。如何減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期疼痛不適，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳功能和早期康復(fù)，是麻醉醫(yī)生關(guān)切的重點(diǎn)課題。目前，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物較多，如阿片類藥物、局麻藥、非甾體類鎮(zhèn)痛藥等，鎮(zhèn)痛途徑主要有靜脈、硬膜外腔、神經(jīng)阻滯等方式，均能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但尚無理想的用藥方案。布托啡諾是常用的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥，用于剖宮產(chǎn)可提供良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，而對(duì)新生兒呼吸幾無抑制效應(yīng)，可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式，亦有報(bào)道硬膜外腔注射布托啡諾可取得較為優(yōu)越的鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究擬評(píng)價(jià)布托啡諾硬膜外腔注射和靜脈注射兩種給藥途徑用于剖宮產(chǎn)的臨床效果，為臨床鎮(zhèn)痛提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江陰市長(zhǎng)涇醫(yī)院2018年7月至2019年7月收治的50例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，均于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外腔阻滯（簡(jiǎn)稱腰硬聯(lián)合阻滯）下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為硬膜外腔給藥途徑組（E組）和靜脈注射給藥途徑組（I組），每組25例。E組年齡19～34歲，平均年齡（26.59±3.67）歲；體質(zhì)量65～85 kg，平均體質(zhì)量（73.29±5.71）kg；孕周37～42 周，平均孕周（39.13±1.43）周；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。I組年齡19～35歲，平均年齡（27.08±3.39）歲；體質(zhì)量63～84 kg，平均體質(zhì)量（72.46±4.18） kg；孕周37～42 周，平均孕周（39.28±1.34）周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省江陰市長(zhǎng)涇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均是單胎、足月產(chǎn)婦，符合手術(shù)指征；②麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外腔阻滯，術(shù)中阻滯效果好；③符合布托啡諾用藥適應(yīng)癥；④自愿加入本研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中輔助用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；②麻醉效果不佳，改為全身麻醉，或加用局部麻醉；③既往有精神疾病、心理疾病等，或服用鎮(zhèn)痛藥物史；④術(shù)中發(fā)生大出血、嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。

1.2 方法

產(chǎn)婦入室后，及時(shí)行鼻導(dǎo)管吸氧，開放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。產(chǎn)婦取左臥位，選擇L3～4間隙行硬膜外腔穿刺，先用1%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20059049，規(guī)格：15 mg）行局部浸潤(rùn)麻醉，再用穿刺針穿刺，待負(fù)壓消失，回抽無腦脊液，將蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置入穿刺針，感突破感，將針芯拔除，見腦脊液流出后，注入0.50%布比卡因（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123147，規(guī)格：10 mL∶50 mg）1.8～2.5 mL，退出蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，置入硬膜外腔導(dǎo)管，回抽無腦脊液，固定導(dǎo)管。產(chǎn)婦取仰臥位，調(diào)整阻滯平面至T6～S5，若平面未到，硬膜外腔注射2.00%利多卡因3～5 mL。胎兒取出后，E組硬膜外腔注射布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106，規(guī)格：2 mL∶4 mg）1 mg，I組靜脈注射布托啡諾1 mg，兩組產(chǎn)婦布托啡諾均用生理鹽水稀釋至6 mL，然后接經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為布托啡諾10 mg+托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060460，規(guī)格：5 mg）10 mg，生理鹽水稀釋至100 mL，初始量為2 mL/h，追加量1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)中出現(xiàn)收縮壓＜90 mm Hg，靜脈注射麻黃堿（赤峰萬澤藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H15020699，規(guī)格：25 mg）10 mg，收縮壓＞160 mm Hg，靜脈注射烏拉地爾（河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123353，規(guī)格：5 mL∶25 mg）12.5 mg/次；心率＞120次/min，靜脈注射艾司洛爾[齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066757，規(guī)格：2 mL∶0.2 g]20 mg/次，心率＜50次/min，靜脈注射阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），記錄兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間（術(shù)后擠出第一滴乳汁時(shí)間）、泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間（雙乳脹痛，有明顯硬結(jié)節(jié)，表面靜脈曲張或顯著暴露，此時(shí)揉壓乳房有超過10 mL乳汁泌出）和初次排氣時(shí)間，觀察兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、嗜睡、乏力、頭暈等并發(fā)癥。VAS評(píng)分采用10 cm直尺表示，0 cm表示0分，為無痛，10 cm表示10分，為最痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較

E組術(shù)后12 h、24 h VAS評(píng)分低于I組（P＜0.05），術(shù)后6 h、48 h VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間、泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間和初次排氣時(shí)間比較

E組泌乳始動(dòng)時(shí)間、泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間和初次排氣時(shí)間均早于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間、泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間和初次排氣時(shí)間比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間、泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間和初次排氣時(shí)間比較（）

初次排氣時(shí)間（h）E組 25 11.24±2.87 3.92±1.75 27.16±5.69 I組 25 13.58±2.91 5.12±1.92 30.72±6.13 t 2.860 2.306 2.129 P 0.006 0.025 0.038組別 n 泌乳始動(dòng)時(shí)間（h）泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間（d）

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、嗜睡、乏力、頭暈等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

我國剖宮產(chǎn)比例較高，遠(yuǎn)高于WHO警戒的15.00%[5]，雖然有效降低母嬰死亡率，但手術(shù)、麻醉、環(huán)境、負(fù)性心理等增加術(shù)后痛苦，影響新生兒哺乳和術(shù)后康復(fù)。椎管內(nèi)阻滯是我國剖宮產(chǎn)麻醉的主要方式，其中腰硬聯(lián)合阻滯是較為常用的一種方式，具有起效快、肌松好、阻滯時(shí)間可控等優(yōu)點(diǎn)，但仍有近10.00%產(chǎn)婦阻滯效果不理想[6]，且胎兒取出后的盆腔操作易引起內(nèi)臟牽拉痛。胎兒取出后，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物不僅可提高產(chǎn)婦舒適度，還可抑制手術(shù)不良反應(yīng)。切口疼痛、焦慮情緒、宮縮疼痛等均能一定程度抑制產(chǎn)婦泌乳功能，增加產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)[7]，不利術(shù)后康復(fù)。因此，通過恰當(dāng)給藥途徑注射高效鎮(zhèn)痛藥物對(duì)緩解產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后的疼痛和促進(jìn)泌乳功能、產(chǎn)后康復(fù)等具有重要的意義。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h E組 25 1.96±0.68 2.08±0.57 2.36±0.49 1.04±0.45 I組 25 2.04±0.61 2.56±0.51 2.84±0.75 1.08±0.57 t 0.439 3.142 2.689 0.274 P 0.663 0.003 0.010 0.785

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[例（%）]

本研究表明，E組術(shù)后12 h、24 h VAS評(píng)分低于I組，術(shù)后6 h、48 h VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示布托啡諾硬膜外腔給藥途徑有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，效果優(yōu)于靜脈注射。術(shù)畢產(chǎn)婦切口痛、宮縮痛逐步增強(qiáng)，至術(shù)后24 h左右達(dá)到頂峰，隨后逐步減弱，至48 h左右基本消失。布托啡諾主要激動(dòng)κ、γ受體，部分激動(dòng)和拮抗μ受體，其中κ受體主要分布于大腦、脊髓等，激動(dòng)κ受體產(chǎn)生中樞水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，而μ受體大多分布于脊髓水平，硬膜外腔注射后可產(chǎn)生較強(qiáng)的脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，并能有效降低內(nèi)臟牽拉痛，吸收入血后，還可通過靜脈途徑發(fā)揮脊髓水平外的鎮(zhèn)痛效果[8]。布托啡諾脂溶性較強(qiáng)，硬膜外腔注射后可快速擴(kuò)散，作用于脊髓、神經(jīng)上的κ受體產(chǎn)生良好的止痛效果。本研究術(shù)后6 h兩組VAS評(píng)分無明顯差異，原因可能是腰硬聯(lián)合阻滯效果尚未完全消退，聯(lián)合布托啡諾不同給藥途徑的鎮(zhèn)痛效果，故能有效減輕疼痛；術(shù)后48 h VAS評(píng)分無明顯差異，原因可能是術(shù)后48 h產(chǎn)婦的切口痛、宮縮痛等強(qiáng)度減弱，復(fù)合布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛，故無顯著差異。有研究顯示[9]，布托啡諾可顯著降低白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等促炎因子水平，具有抗炎作用，但不同給藥途徑產(chǎn)生的抗炎效果是否有區(qū)別，尚未見報(bào)道。

本研究表明，E組泌乳始動(dòng)時(shí)間、泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間和初次排氣時(shí)間均早于I組，提示布托啡諾硬膜外腔給藥提高產(chǎn)婦術(shù)后泌乳功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。E組泌乳功能優(yōu)于I組的原因可能與其鎮(zhèn)痛效果較好有關(guān)。泌乳素是產(chǎn)婦泌乳的內(nèi)在動(dòng)因，產(chǎn)后24 h內(nèi)泌乳素濃度處于較高水平，可利于乳汁分泌[10]。術(shù)后24 h處于疼痛高峰時(shí)期，強(qiáng)烈的疼痛刺激引起兒茶酚胺類物質(zhì)大量產(chǎn)生，反射性抑制泌乳素分泌，延長(zhǎng)泌乳始動(dòng)時(shí)間和發(fā)動(dòng)時(shí)間，而有效鎮(zhèn)痛能提高泌乳素濃度，促進(jìn)術(shù)后泌乳[11]。E組初次排氣時(shí)間早于I組，原因可能是良好的鎮(zhèn)痛效果促進(jìn)產(chǎn)婦早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，另外，硬膜外給藥的鎮(zhèn)痛效果可一定程度抑制交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)興奮，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)和其功能恢復(fù)。兩組并發(fā)癥比較差異無顯著性，說明兩種途徑用藥均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，是安全有效的給藥方式。本研究布托啡諾所用劑量為單一劑量，未進(jìn)行系列比較研究，且泌乳功能和康復(fù)指標(biāo)均較為單一，是為本研究的不足，需在將來開展進(jìn)一步研究。

綜上所述，布托啡諾硬膜外給藥途徑有效降低產(chǎn)婦術(shù)后12 h、24 h VAS評(píng)分，減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，縮短泌乳始動(dòng)時(shí)間、泌乳發(fā)動(dòng)時(shí)間和初次排氣時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后泌乳功能和術(shù)后康復(fù)，效果優(yōu)于靜脈注射途徑，值得在產(chǎn)科手術(shù)鎮(zhèn)痛中應(yīng)用。