多功能人工氣道輸氧濕化管在氣道濕化中的應用效果

黃 維 ，林 波 ，陳明軍 ，李紹華 ，唐 瑭 ，洪婷婷

（1.皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院，安徽 六安 237008； 2.皖西衛(wèi)生職業(yè)學院，安徽 六安 237008）

氣道濕化對維護人工氣道尤為重要， 氣道濕化不足可使上呼吸道水分喪失，黏膜分泌物干燥，甚至引起呼吸道阻塞，造成肺不張、肺部感染，而濕化過度則會導致頻繁咳嗽、吸痰、缺氧甚至窒息［1］。目前臨床上關于氣管切開非機械通氣患者氣道濕化方法的研究較多，如文丘里濕化、微量泵持續(xù)滴入、氧氣霧化等，但大多數(shù)研究選取的樣本量較少，且研究質(zhì)量存在缺陷，無法判斷哪種氣道濕化方法療效最佳［2］，且上述濕化方法在臨床上應用成本相差較大。 研究顯示氣道內(nèi)滴注濕化的方式雖被普遍采用， 但該方法容易造成氣道壁上細菌移位，增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，引起嗆咳、血氧飽和度下降等［3］。 對此，我科根據(jù)氣管切開非機械通氣患者氣道濕化的特點， 自行設計一次性多功能人工氣道輸氧濕化管，并在輸氧濕化中取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018 年1 月—2019 年4 月于皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）行氣管切開患者90 例作為研究對象。 納入標準：①入住ICU 前未合并呼吸道感染者；②持續(xù)脫機帶管輸氧濕化時間>7 d；③患者及家屬知情同意，愿意參與本研究。 排除標準：①氣道黏膜損傷出血或痰液帶血者； ②研究期間死亡者。采用隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。 觀察組男 28 例，女 17 例；年齡26～74 歲，平均年齡（53.62±7.22）歲；顱腦外傷 15 例，腦卒中14 例，胸腹部外傷5 例；Ⅱ型呼吸衰竭2 例，心力衰竭 2 例，其他疾病 7 例；痰量（6.40±2.22） mL/d；脫機前痰液黏稠度情況：Ⅰ度痰11 例，Ⅱ度痰32 例，Ⅲ度痰2 例；脫機帶管輸氧濕化第1 天,痰培養(yǎng)細菌學檢驗有 3 例細菌感染。 對照組：男 30 例，女 15 例；年齡24～76 歲，平均年齡(55.40±7.83)歲；顱腦外傷 12 例，腦卒中12 例，胸腹部外傷6 例；Ⅱ型呼吸衰竭3 例，心力衰竭 2 例，其他疾病 10 例；痰量（6.05±2.94） mL/d；脫機前痰液黏稠度情況：Ⅰ度痰9 例，Ⅱ度痰33 例，Ⅲ度痰3 例；脫機帶管輸氧濕化第1 天，痰培養(yǎng)細菌學檢驗有4 例細菌感染。兩組患者性別、年齡、疾病診斷、每日痰量、脫機前痰液黏稠度情況、痰培養(yǎng)細菌學檢驗結(jié)果等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用單鼻塞輸氧管聯(lián)合微量泵延長管進行氣道濕化。 操作步驟：連接單鼻塞輸氧管與氧源；調(diào)節(jié)氧流量至3 L/min，濕化液泵速至6 mL/h；剪除單鼻塞輸氧管和微量泵延長管接口， 同時將2 個導管置入氣切導管內(nèi)約6 cm，并使用膠布將兩者固定于氣切導管開口處。根據(jù)患者的呼吸音及痰液黏稠度情況，適當調(diào)整濕化液泵速。 兩組患者氣道濕化液均選擇0.45%氯化鈉溶液，氧流量為1～5 L/min，濕化液泵速為2～10 mL/h。

1.2.2 觀察組采用自制一次性多功能人工氣道輸氧濕化管（ZL201721043064.5）進行氣道濕化。

1.2.2.1 一次性多功能人工氣道輸氧濕化管制作原理利用伯努利原理， 高速流動的氧氣將微量泵延長管內(nèi)的濕化液經(jīng)霧化微孔引出， 濕化液受氧氣氣流沖擊形成汽態(tài)，經(jīng)氣切導管輸氧濕化氣道及雙肺。

1.2.2.2 一次性多功能人工氣道輸氧濕化管構(gòu)造該輸氧濕化管采用透明聚烯烴熱塑彈性體材質(zhì)制作，包括3 部分：輸氧管、濕化管、固定器，全長150 cm。 輸氧管與濕化管連接，稱為“輸氧濕化管”，管內(nèi)設有內(nèi)徑約為1 mm 霧化微孔，管路末端外徑約為2.5 mm。輸氧濕化管下1/3 處，有一個螺紋接口，用于連接微量泵延長管。 “P”字型固定器位于輸氧濕化管下端，將輸氧濕化管沿氣切導管壁卡入氣切導管開口處，使其不易滑脫。

1.2.2.3 一次性多功能人工氣道輸氧濕化管應用操作方法：連接微量泵延長管與輸氧濕化管，設置初始濕化泵泵速為6 mL/h；連接輸氧濕化管與氧源，調(diào)節(jié)氧流量為3 L/min， 同時將輸氧濕化管置入氣切導管內(nèi)，利用“P”字型固定器將其固定于氣切導管開口處，開始氣道濕化。 濕化液泵速以（氧流量×2） mL/h 作為參考值，根據(jù)呼吸音及痰液黏稠度，適當調(diào)整濕化液泵速。若輸氧濕化管污染或超過24 h 應及時更換。

1.2.3 評價指標(1)痰液黏稠度情況。 根據(jù)美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南，分別在持續(xù)濕化輸氧第24 小時、72 小時及168 小時對患者氣道內(nèi)痰液黏稠度進行評價［3］。 評價標準：Ⅰ度痰（稀痰）如米湯樣或泡沫樣，吸痰后接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度痰（中度黏稠）較Ⅰ度痰黏稠，吸痰后少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰（重度黏稠）外觀明顯黏稠，常呈黃色，在玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，不易被水沖洗。 (2)記錄患者氣道濕化后連續(xù)7 d 相關并發(fā)癥發(fā)生情況。①每日刺激性嗆咳次數(shù)：因痰液或濕化液刺激出現(xiàn)連續(xù)、劇烈的咳嗽次數(shù)［3］。②每日吸痰次數(shù):根據(jù)肺部有痰鳴音、干濕啰音或呼吸音低、呼吸頻率增快、排痰不暢時需吸痰的次數(shù)。③每日導管滑脫次數(shù)：因輸氧濕化管從氣切導管開口處脫落， 暫停輸氧濕化的次數(shù)。④氣道黏膜損傷情況：肉眼可見痰液中帶血或血痰累計例數(shù)。 ⑤痰痂形成情況。 吸痰后，肉眼可見吸痰管內(nèi)外壁帶有顆粒狀或塊狀干結(jié)痰痂的累計例數(shù)［2］。⑥統(tǒng)計第1 天、第7 天痰培養(yǎng)細菌學檢驗結(jié)果。

1.2.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析， 計量資料以均數(shù)±標準差描述， 組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰液黏稠度情況比較觀察組第1 天、3 天、7 天 Ⅱ度痰液黏稠度高于對照組（P＜0.05），而Ⅲ度痰液黏稠度低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥比較觀察組氣道濕化后引起刺激性嗆咳次數(shù)、吸痰次數(shù)、導管滑脫次數(shù)、痰痂形成率、氣道黏膜損傷率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者痰培養(yǎng)細菌學檢驗結(jié)果比較觀察組第7 d 痰培養(yǎng)細菌檢出率明顯低于對照組，見表3。

3 討論

3.1 應用一次性多功能人工氣道輸氧濕化管有利于降低痰液黏稠度國內(nèi)外學者對氣管切開患者氣道濕化方式做了各種探索, 而氣道濕化方式的選擇直接影響濕化效果［2,4］。 本研究采用自制的一次性多功能人工氣道輸氧濕化管，由表1 可知，觀察組第 1 天、3 天、7天Ⅱ度痰液黏稠度高于對照組（P＜0.05），而Ⅲ度痰液黏稠度低于比對照組（P＜0.05）。 分析原因可能為：①該輸氧濕化管中高速流動的氧氣將濕化液引出， 濕化液受到氧氣氣流沖擊后形成汽態(tài)，均勻濕化氣道及雙肺，進而充分稀釋痰液；②設置的濕化液泵速適當，且氧氣的絕對濕度為33.33 mg/L， 充分滿足了正常吸氣時空氣經(jīng)鼻咽和口咽濕化達到的絕對濕度，符合生理需求［3］。研究發(fā)現(xiàn)，對照組采用的濕化液雖以微量泵持續(xù)泵入，但濕化液仍以水滴形式間斷滴入氣道， 順氣道低位流進雙肺，其濕化效果欠佳。

表1 兩組患者痰液黏稠度情況比較 ［n（%）］

表2 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥比較 （±s）

表2 兩組患者氣道濕化并發(fā)癥比較 （±s）

組別 例數(shù) 刺激性嗆咳（次/d） 吸痰（次/d） 導管滑脫（次/d） 痰痂[n（%）] 氣道黏膜損傷[n（%）]觀察組 45 5.36±3.62 10.22±3.80 1.10±0.82 1（2.22） 8（17.78）對照組 45 15.47±5.85 17.85±7.40 6.26±4.58 12（26.67） 34（75.56)t/χ2 值 9.858 6.152 7.439 10.881 30.182 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

表3 兩組患者痰培養(yǎng)細菌學檢驗結(jié)果比較 ［n（%）］

3.2 應用一次性多功能人工氣道輸氧濕化管有利于減少氣道濕化并發(fā)癥氣管切開術后有效的氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥的重要措施［1］。 有研究指出，液態(tài)濕化液流入支氣管、 側(cè)肺內(nèi)無濕化液及輸氧濕化管脫落等是導致氣道濕化不充分的主要原因［5］。 由表2 可知，觀察組患者出現(xiàn)刺激性嗆咳次數(shù)、痰痂形成率及氣道損傷率低于對照組(P＜0.05)。分析原因可能為對照組患者進行氣道濕化時， 濕化液是以液態(tài)的形式持續(xù)進入氣切導管內(nèi)部一側(cè)，存在濕化不均勻現(xiàn)象，易引起患者刺激性嗆咳［1］。 另外，結(jié)果還顯示，觀察組患者吸痰次數(shù)、導管滑脫次數(shù)低于對照組（P＜0.05）。 分析原因可能為：①對照組使用輸氧濕化管采用布膠固定，吸痰時需要反復粘貼， 再加上痰液及濕化液的污染促使布膠粘性下降，易導致導管滑脫，造成輸氧濕化管污染［6］，而觀察組采用自制一次性多功能人工氣道輸氧濕化管，其末端設有“P”字型固定器，將輸氧濕化管牢固固定，且取放方便，減少了其滑脫及污染的風險。 ②因痰痂形成、輸氧濕化管滑脫、刺激性嗆咳等，會增加吸痰頻次，且重復多次吸痰會增加氣道黏膜損傷的風險［7］，而本研究應用自制輸氧濕化管可減少吸痰次數(shù)， 進而降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者氣道濕化的舒適度。

3.3 應用一次性多功能人工氣道輸氧濕化管能降低肺部感染的發(fā)生有研究指出，重癥監(jiān)護病房氣管切開病人呼吸道感染發(fā)生率為25%～78%［4］。因反復吸痰等侵入性操作，會對呼吸道黏膜造成損傷，加上氣道濕化不當使氣道內(nèi)定植菌下移， 進而引起肺部感染，若治療不及時，不僅增加醫(yī)療費用，還增加患者的病死率［8］。 本研究結(jié)果顯示，對照組第 7 天痰培養(yǎng)感染率高于觀察組(P＜0.05)。 分析原因可能為自制輸氧濕化管末端外徑與吸痰管同時插入氣切導管， 吸痰過程中不需要將輸氧濕化管去除另置， 減少了污染的風險；另外，應用自制輸氧濕化管可減少吸痰次數(shù)及操作步驟，進而降低肺部感染的發(fā)生。

4 小結(jié)

氣管切開非機械通氣患者應用一次性多功能人工氣道輸氧濕化管進行氣道濕化，可減少氣道濕化并發(fā)癥、降低肺部感染。 本研究的局限性為：①多功能人工氣道輸氧濕化管沒有加溫裝置， 后續(xù)應進一步改進； ②初始濕化液的泵度與吸氧流量呈倍數(shù)關系，雖然在輸氧濕化管末端沒有水滴形成，但并不能確定患者體溫升高后因氣道失水量的增加，對氣道濕化效果產(chǎn)生的影響。