亞甲藍在判斷腦卒中患者隱性誤吸中的應用

馬云萍 徐妍妍 沈小芳

摘要：目的：利用亞甲藍特有的染色效果，判斷經口進食的腦卒中患者是否發生隱性誤吸。方法 根據納排標準納入2020年1月～2020年12月60例腦卒中患者，隨機分為對照組（n=30例）和實驗組（n=30例），對照組給予規范化飲食護理，實驗組在規范化飲食護理基礎上，在患者食物中加入亞甲藍注射液1～2ml，并與食物充分混勻，進食30分鐘后觀察痰液顏色情況，判斷是否存在誤吸，并采取有效措施，比較兩組患者卒中相關性肺炎發生率。結果 實驗組入院7日無肺部感染發生低于對照組（4例），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 亞甲藍實驗能有效判斷患者是否存在誤吸，對臨床患者進食路徑的選擇具有指導意義，能降低卒中相關性肺炎的發生率。

關鍵詞：亞甲藍;隱性誤吸;卒中相關性肺炎

臨床將食物或液體進入聲帶水平以下的氣道而不出現咳嗽或任何外部癥狀稱為隱性誤吸[1]。Remsey等[2]研究顯示急性腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發率為48%，在發生誤吸的患者中隱性誤吸發生率為28%-38%，與張婧等[3]通過對59例腦卒中后吞咽障礙患者進行臨床評估及VFSS分析，發現誤吸者占57.1%，其中隱性誤吸占25%的結果相近。國外文獻報道[4]隱性誤吸患者常常伴隨著更高的肺炎風險，其肺炎發生率高于顯性誤吸患者，是無誤吸患者的約13倍。這些隱性誤吸若不能及時篩查出來，極易導致卒中相關性肺炎的發生，影響預后，本研究通過應用亞甲藍實驗來判斷患者是否發生隱性誤吸，取得較好的效果，現報道如下：

一、對象與方法

1.研究對象 納入標準：①符合全國第4次腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[5];②洼田飲水試驗結果為1b級、2級、3級患者;③患者和家屬配合，同意參加本研究;④患者神志清醒，生命體征平穩，可自行咳嗽或行輔助排痰。排除標準：①嚴重肺水腫患者;②呼吸窘迫綜合征患者;③葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者;④明顯可引起消化道反應的特殊用藥患者;⑤入院時即有肺部感染的患者;⑥拒絕參與本研究。剔除由于各種原因中途退出研究的患者。

納入2020年1月～2020年12月共60名腦卒中患者，按照隨機數字表法將其分為實驗組和對照組，實驗組30名，其中女14名，男16名，平均年齡（74.29±13.11），腦梗死22名，腦出血8名;對照組共30名，其中女13名，男17名，平均年齡（72.31±12.98），腦梗死24名，腦出血6名。60名患者均完成研究，兩組資料比較無統計學意義，具有可比性。

2.方法

2.1 洼田飲水試驗[6]：清醒患者取端坐位，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝水嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下（1a：5秒內喝完;1b：5秒以上喝完）;2級：分2次以上，能不嗆咳地咽下;3級：能1次咽下，但有嗆咳;4級：分2次以上咽下，但有嗆咳;5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評定標準：正常：1a級;可疑：1b級或2級;異常：3～5級。

2.2 規范化飲食護理[7]：對于飲水試驗結果為1a及1級的患者，給予規范化飲食指導。具體方法如下：①進食前準備：進食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部;②進食體位：半臥位頭稍前傾：采取健側在下側臥位，頸部稍前屈;③食物選擇：既容易在口腔內移動又不易出現誤咽的膠凍狀或糊狀食物;④進食方式：一口的進食量以1小湯匙為宜，進食速度不要過快，應注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易發生肺炎[8]，進食后漱口，避免食物殘留在口中;⑤送食工具：可選用長柄小勺，將食物盡量送至舌根處，注意避免使用吸管喝水。

2.3 亞甲藍實驗 在規范化飲食的基礎上，在食物中加入亞甲藍注射液1～2ml，并與食物充分混勻。進食30分鐘后，指導患者有效咳嗽，不能自主咳痰的患者，協助患者經口吸痰，并觀察痰液顏色。判斷依據：痰液藍染說明有食物誤吸至氣道內，痰液顏色正常說明無誤吸發生。判定存在誤吸的患者，應及時匯報醫生，并與患者及家屬有效溝通，盡早給予管飼飲食，防止肺部感染。

2.4 吸入性肺炎（SAP）診斷標準[9] ：①既往無支氣管疾病及肺病史;②腦卒中后無誘因出現嗆咳、氣急、發紺、咳嗽、咳痰、發熱3d以上;③雙肺干、濕噦音，體溫>37℃;④常規提示：白細胞>11×109/L、中性粒細胞比例>0.70;⑤肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規則片狀陰影，邊緣模糊。

3統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料的表示采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料采用百分比表示，組間比較采用fisher 精確檢驗，P <0.05認為有統計學差異。

2 結果 對照組30例患者，7天內發生肺部感染患者4例，實驗組30例患者，7天內無患者發生肺部感染，使用亞甲藍實驗篩查出隱性誤吸患者3例，兩組患者肺部感染發生率比較，P <0.05，差異有統計學意義（表1）。

3 討論

3.1 臨床吞咽功能評估方法及現狀

文獻報道37%-78%急性卒中出現吞咽障礙[10]，盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個月恢復，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風險。臨床吞咽功能的評估包括床旁評估和儀器評估。床旁評估因操作簡便、經濟而被臨床廣泛應用，但靈敏度，特異度存在局限性，對于一些缺乏咳嗽反射的患者容易發生漏診[11]。

3.2 亞甲藍實驗

亞甲藍作為水溶性的噻嗪類染色劑，口服后在胃腸道的pH條件下可被吸收，并在組織內迅速還原為白色亞甲藍。在6天內，74%由尿排出，其中22%為原型，其余為白色亞甲藍，且部分可能被甲基化。少量亞甲藍通過膽汁，由糞便排出。正常人體組織是非常致密的、有彈性的，亞甲藍不會對正常組織形成浸潤染色，安全性高，毒副作用少。

3.2 亞甲藍的臨床實用性

亞甲藍實驗符合臨床迫切尋求的吞咽功能評估方法要求：①簡單：方法簡單、便捷，利于臨床操作，不額外增加護士工作量;②經濟、安全：亞甲藍經濟成本低且無不良反應易被患者及家屬接受;③準確可靠：直接通過吸出氣道痰液判斷藍染食物有無誤吸至氣道，證據直接，準確性高。此外，本研究結果示亞甲藍能有效降低誤吸發生，臨床應用效果顯著，值得推廣應用。

參考文獻：

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[2]Ramsey DI， Smithard DG， Kalra L. Early assessment of dysphagia and aspiration risk in acute patients [J]. Stroke，2003 （34）：1252-1257.

[3]張婧，周筠，菊奕，等。腦卒中后吞咽困難所致誤吸的病因分析//第九次全國神經病學學術大會論文匯編 [C]，2006.

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[9]閏海清，趙建華，李晶，等.腦卒中急性期患者肺部感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，2（8）：1923.1925.

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[11]孫偉平，阿依古麗·艾山，劉冉，孫葳，黃一寧. 急性腦卒中患者發生誤吸的危險因素分析[J]. 中國康復醫學雜志，2010，02：131-134.

【基金項目】ZKX18017，南京市科技發展項目

【作者簡介】馬云萍（1988.10），女，護士，護士，

【作者單位】南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經內科12A，郵編：210008

【通信作者】沈小芳，主任護師，護士長，碩士生導師